急危重症科低年资护士护理临床决策意识现状分析及对策

陈 悦，陈翠萍，徐帅帅，贺学敏，闫 妍

急危重症科病人病情复杂多变，救治时间紧迫，突发意外事件多,护理风险大且护理任务繁重，对其所做的决策是动态的、不可预测的。有研究发现，护士大约每30 s就会对以下三类情况做出决策：评估病人情况、信息交流和护理干预[1]。急危重症科护士最重要的特征之一就是在高度复杂的环境下，短时间内迅速做出多项决策，以提供专业的个性化护理。低年资护士(工作年限≤5年)作为医院护理队伍的主力，由于工作时间短，临床经验不足，护理业务技能不熟练，医疗安全意识不强，心理应对能力差，不能及时、准确识别和应对病人的疾病变化，容易发生护理缺陷和差错[2]。有研究表明，较强的临床决策能力有助于减少护理差错、院内感染、术后并发症以及非计划拔管等，保障急危重症科病人的健康与安全[3]。本研究调查急危重症科低年资护士护理临床决策意识现状，分析影响因素，并探讨解决对策，为护理管理者及教育者提升急危重症科低年资护士护理临床决策能力提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，于2019年4月随机抽取6家公立医院的急危重症科低年资护士为研究对象。纳入标准：①工作年限≤5年；②急诊、重症监护室相关科室工作，包括急诊重症监护室(EICU)、新生儿重症监护室(NICU)、外科重症监护室(SICU)、冠心病重症监护室(CCU)、呼吸重症监护室(RICU)等；③接受过正规护理专业知识教育的注册护士；④知情同意，自愿参加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

①急危重症科低年资护士一般资料调查问卷：由研究者自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、职称、职务、学历、科室、工作年限、医院级别、医院类型、人事关系、自信应对急危重症护理工作、参加急危重症护理培训(除科室常规培训)情况。②护理临床决策量表(Clinical Decision Making in Nursing Scale)，由Jenkins[4]研制，测量护士/护生的护理临床决策意识，Cronbach′s α系数为0.83。2008年由何敏毅[5]翻译并进行信效度检验，效度为0.90，Cronbach′s α系数为0.78。量表包括寻找信息或新信息、明确目标和价值、寻找可选择的方案及评价或多次评价结果4个维度，共40个项目，22题正向计分，18题反向计分。采用Likert 5级计分，“从不、很少、有时、经常、总是”分别赋值1～5分，总分为40.00分～200.00分，40.00～93.33分为临床决策意识较低，93.34～146.67分为临床决策意识中等，146.68～200.00分为临床决策意识较高。

1.2.2 资料收集方法

本研究为横断面描述性研究，首先联系6所医院的护理部主任，说明本研究的目的和意义，获得医院的支持与配合，采用腾讯问卷进行在线发放问卷，急危重症低年资护士通过手机或电脑在线回答、提交问卷，研究者从平台下载回收问卷。调查问卷回收当天进行审核，本次调查共回收问卷512份，问卷数据录入过程中，剔除研究对象不符合纳入标准的问卷30份，共回收有效问卷为482份，有效回收率为94.14%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 急危重症科低年资护士一般人口学资料情况

本研究共调查急危重症科低年资护士482名，年龄21～36(26.21±3.18)岁。其他一般人口学资料见表1。

表1 研究对象的一般人口学资料 (n=482)

2.2 急危重症科低年资护士护理临床决策意识得分情况

急危重症科低年资护士护理临床决策意识得分为(141.02±14.50)分，寻找可选择的方案得分最低，评价或多次评价结果得分最高。详见表2。

表2 急危重症科低年资护士护理临床决策能力得分情况 (n=482) 单位：分

2.3 急危重症科低年资护士护理临床决策意识水平分析

分析结果显示，职称、学历、工作年限、自信应对急危重症护理工作、参与过急危重症培训对护理临床决策意识水平的影响，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 不同人口学特征的急危重症科低年资护士的护理临床决策意识得分比较 (n=482)

2.4 影响急危重症科低年资护士护理临床决策意识相关因素的多元线性回归分析

分析结果显示，工作年限、自信应对急危重症护理工作、参加急危重症护理培训3个因素进入回归方程。详见表4。

表4 急危重症科低年资护士护理临床决策意识水平多元线性回归分析 (n=482)

3 讨论

3.1 急危重症科低年资护士护理临床决策意识水平现状

护理诊断的准确性、临床决策能力的呈现及病人疾病转归有赖于护士的临床决策意识水平[6]。本研究结果表明，急危重症科低年资护士的护理临床决策意识得分为(141.02±14.50)分，处于中等水平，高于护理本科实习生[(132.96±7.96)分][7]。而国外护理毕业生的临床决策意识得分为(163.30±14.39)分，护士临床决策意识水平较高[8]。分析其原因可能与中西方文化和教育体制差异有关。西方国家高级实践护士具有诊断、疾病管理及开设处方的权利[9]，注重独立思考能力和评判性思维能力的培养，医学院校也较早地开设临床决策课程，养成了寻求证据，做出决策的习惯，护士决策意识较强[10]。在护理临床决策意识各维度中，评价或多次评价结果得分最高。因急危重症病人疾病的特殊性，其护理风险远远高于普通病房，低年资护士所学的专业知识和临床应用之间还达不到有效地融合和联系，对自身能力的不自信，需多次反复确定所实施的护理措施对病人病情的影响以保证病人医疗护理安全。但低年资护士更多考虑的是仪器设备或实验室检查提供的客观信息，较少关注病人对病情的主观感受，而有效的临床决策应结合病人的价值观、需求与意愿。因此，护理管理者还应注重培养低年资护士临床工作中的人文关怀精神。寻找信息或新信息、寻找可选择的方案2个维度得分较低，选择方案是护理临床决策的核心环节，护士在选择最佳方案前，需要充分收集信息及有用证据，寻找各种可能的解决方案并对这些方案作出科学的评估[11]。而工作1～5年的护士正处于知识和临床能力结合的磨合期，尤其是急诊、重症监护室护士，在处理危重症病人复杂护理问题时的独立性较差[12]。在临床实践过程中，不能很好地运用评判性思维有效地收集病人病情相关信息，寻求所有的备择方案，大多遵照医嘱及高年资护士指示实施护理方案，不敢独立展开判断，以机械地完成工作任务为目标。提示急危重症低年资护士的护理临床决策能力仍有较大提升空间。

3.2 影响急危重症科低年资护士临床决策意识的相关因素

3.2.1 学历

本研究结果表明，不同学历的急危重症科低年资护士护理临床决策意识水平不同,差异有统计学意义(P<0.05)，与李艳艳[13]的研究结果一致。学历对知识、技能、能力有正向作用。本科及以上学历护士培养目标为“高等护理人才”，他们对知识和能力有更高的追求，会有更强烈的决策意愿，会更积极地做出临床决策，以表现出比专科生更强的工作能力。但吴敏[14]也指出，临床决策能力较强和较弱的护士提升教育水平不能提高其临床决策能力，而临床决策能力水平处于中等的护士，教育水平对临床决策能力有正性作用。本研究中专科学历的低年资护士有233人，其中临床决策能力水平处于中等的有165人，应鼓励这部分护理人员继续深造，从而提高护理临床决策能力。

3.2.2 职称

本研究结果表明，不同职称急危重症低年资护士护理临床决策意识水平不同，差异有统计学意义(P<0.05)，可能与不同职称护士能力目标不同有关，护士主要辅助完成危重病人的抢救及病情观察，护师需要具有一定的组织、管理能力及危重病人抢救能力，指导下级护士完成各项护理工作[15]。职称高的护士参与急危重症病人的抢救次数更多，所承担的护理责任更大，思维方式及处理问题的能力更加成熟。

3.2.3 工作年限

本研究结果表明，不同工作年限的护士临床决策意识水平不同，差异有统计学意义(P<0.05)，与Hagbaghery等[16]的研究结果一致。良好的决策能力不仅是理论知识或技术技能的简单运用，更需要知识、技能和经验的整合。工作年限是临床实践经验的直接体现，年资高的护士接触的病人多、病种丰富、病情复杂、操作技能娴熟、护理经验丰富、在护理重症病人时，能预见事情的发展，处理问题得心应手。而低年资护士知识掌握不够牢固、运用不够灵活、技能操作不过硬，病情观察能力不足，应急配合不足。在对病人实施护理过程中须注意的问题、可能出现的意外情况及解决策略，在思想上认识不足，实际解决问题时差强人意[5]。此外，随着护理年限的增加，医护、护患关系等社会资本不断积累，能有效利用身边资源解决复杂的临床问题。

3.2.4 自信应对急危重症护理工作

王庆梅等[17]在调查影响临床护士临床决策能力因素中发现自信是影响护士临床判断和决策的一项重要内在因素，与本研究结果一致。自信能够胜任急危重症护理工作的护士临床决策意识水平明显高于不自信的护士。自信是护理人员一项重要的心理品质，是对自身能力的信任及敢于迎接挑战的信心。不自信的护士害怕出错，害怕意外事件，害怕医生、同事的责备，往往表现出逃避、紧张，主动决策的意识较弱。

3.2.5 参加急危重症护理培训

本研究结果显示，大部分急危重症科低年资护士(67.6%)除常规的科室培训以外未参加过相关的急危重症护理培训，而参加过培训的护士护理临床决策意识水平高于未参加者。目前急危重症护理培训主要的形式有专家讲座、案例研讨、情景模拟演练等。培训使护士在参与急危重症病人护理前熟悉临床实际情况、抢救流程、急救技术、重症病人护理要点等。有利于低年资护士克服实际抢救中不知所措或机械性配合抢救，进一步提高抢救配合的预见性[18]。提示护理管理者应加强低年资护士急危重症护理培训，帮助其在培训实践中获得临床经验，并着重培养其面对复杂临床情境时独立思考及针对性分析问题的能力，使其在临床实践中能够根据病人的具体情况运用专业知识做出快速、正确的判断和决策。

3.3 对策

3.3.1 提高急危重症科低年资护士独立决策能力和决策自信心

急危重症科低年资护士由于工作经验不足及护理任务繁重,在临床护理工作中面对危急重症病人时容易出现焦虑、恐惧、紧张、逃避、精神压力大等消极情绪，过度的焦虑、压力会降低个人的思维能力并阻碍决策过程[19]。来自组织的支持和鼓励是急危重症科低年资护士建立自信、缓解压力的坚强后盾，提示护理管理者在对急危重症低年资护士理论知识、操作技能、仪器设备使用培训，提升其自身知识、技能储备的同时，也需重视对护士独立决策能力和决策自信心的培养和教育，鼓励护士参与急危重症病人护理方案的讨论和制定，积极引导护士思考病人现存或潜在的健康问题、护理目标、护理措施、护理效果等，加强对其临床决策意识的灌输，逐步建立护士的自信，使其敢于面对难题，提高其独立决策的自信心。同时，决策的自信会增强低年资护士对职业的认同感和个人的价值感。

3.3.2 基于模拟的护理培训

由于急危重症病人具有病情急、病种复杂、病情难辨的特点,为保障病人安全，抢救及护理重症病人工作多由高年资护士负责，低年资护士不能快速通过临床实践得到临床决策能力的提升[20]。基于模拟的护理培训是一座桥梁，利用临床真实典型案例，在安全、可控、对病人无害的学习环境中构建现实场景，将知识、技能、态度的学习和临床实践有效连接起来，培养合格的医护人员所具备的必要技能、临床决策、沟通技巧及团队协作[21]。在临床真实环境下避免护理人员犯错，而模拟培训强调错误是学习过程的一部分[22]。模拟培训主要由三部分组成：案例介绍、情景模拟和引导性反馈。引导性反馈是模拟教学的核心环节，通过结构化的汇报有助于教师评价学习者的操作、表现及能力，分析导致错误的思维过程，从汇报评价中学习者能总结经验、反思不足、巩固学习成果，从学习经历中获得“有意义的学习”，进而转化为自身的知识和经验。也有研究表明，模拟可以使学习者具备直接转入临床环境的技能，从而提高其解决问题的自信心和改善临床判断[23]。

4 小结

本研究所调查的急危重症科低年资护士决策意识处于中等水平，有待进一步提高。护理管理者应积极组织基于模拟的急危重症护理培训，以提高低年资护士的临床决策能力及自信心。此外，影响急危重症科低年资护士临床决策能力的相关因素较多，本研究纳入的影响因素不足，未来考虑纳入更多的影响因素并扩大样本量。