高龄老年非瓣膜性房颤病人口服利伐沙班致消化道大出血1例

梁景康 郭军

1 临床资料

病人女性，82岁，以“左侧颈部及左上肢疼痛伴疱疹2周余”为主诉来我院就诊，门诊拟“带状疱疹神经痛”收入我院疼痛科。既往有DM、外痔病史。入院查体：体温：36.8 ℃；脉率:72次/min；呼吸频率：16 次/min；血压：195/97 mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率为85次/min，可闻及病人房颤心律，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：房颤心律，室性早搏，肢体导联低电压。非瓣膜性房颤动(NAVF)卒中风险评估(CHA2DS2-VASc)评分为5分(高血压、DM、年龄>75岁、女性)，NVAF出血评估(HAS-BLED)评分为3分(高血压、出血倾向、年龄>65岁)。辅助检查：凝血4项未见明显异常；粪便潜血(-)；生化全套：FPG为7.42 mmol/L，肌酐为70.4μmol/L，估计肌酐清除率为51.6 mL/min；血常规：Hb为119 g/L；心脏彩超示：左房增大，室间隔增厚，三尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣轻度返流。入院诊断为：(1)带状疱疹神经痛；(2)阵发性心房颤动；(3)高血压3级(很高危)；(4)T2DM；(5)外痔。予利伐沙班15 mg，1次/d抗凝，次日中午解大量鲜血便，带有暗红色血块。查体：神志清楚，血压86/50 mmHg，心率为154 次/min，急查血常规、凝血功能示：活化部分凝血活酶时间为59.1 s,凝血酶原时间为23.3 s，凝血酶原时间国际标准化比值为2.08，RBC为2.23×1012/L，Hb为74.6 g/L，停用利伐沙班，急请胃肠外科医生会诊，行肛门、直肠探查结扎出血点后未见明显活动性出血，予多巴胺升压、苏灵1 U止血、静脉滴注奥曲肽及兰索拉唑抑酸等对症支持治疗后，症状改善，病情稳定，14 d后办理出院，定期心内科随诊。

2 讨论

新型口服抗凝药(NOACs)利伐沙班已在国外广泛应用于NVAF的临床治疗，并且取得了较好的效果[1-3]。但目前针对高龄老年NVAF病人应用利伐沙班抗凝的安全性报道尚少。对于高龄老年NVAF病人的临床用量仍在摸索观察中[4-5]。2018中国血栓性疾病防治指南[6]对高龄或HAS-BLED评分≥3分的NVAF病人推荐利伐沙班治疗剂量为15 mg,1次/d。本例病人肝功能、凝血功能正常,估计肌酐清除率>50 mL/min,CHA2DS2-VASc评分为5分，为卒中高危病人，有房颤抗凝治疗指征，同时HAS-BLED评分为3分，有高出血风险，且为高龄病人，应积极纠正可逆出血因素(控制血压、血糖等)，使用利伐沙班抗凝应谨慎。对于该病人，口服利伐沙班的初始剂量可能需要更多的循证医学证据支持。另外该病人在结扎痔疮出血点后未见明显活动性出血，提示痔疮可能是此次大出血的原因之一。

在出血程度尚不危及生命的情况下，支持治疗结合单纯停用利伐沙班可能达到理想的临床治疗效果，而一旦发生致命性的大出血，则需应用针对性的拮抗剂干预[7]，如补充凝血酶或凝血因子如四成分凝血酶原复合物(PCC)辅助凝血治疗、使用Aripazine等特异性解毒剂。本例病人出现消化道出血后停用利伐沙班，结合对症治疗后，病情稳定。

对于房颤抗凝发生出血后的抗凝治疗策略，2016年欧洲心脏病学会冠心病/心房颤动病人出血后抗栓治疗专家共识[8]建议，所有有明确适应证的病人，只要不是危及生命的颅内出血或颅外出血，应考虑重启口服抗凝药物治疗，但对于NOACs引起出血并发症时的剂量调整及拮抗治疗等应对手段尚未给出明确、详细的指导。对于临床上出现类似情况时，临床医生应对病人进行客观综合评估，仔细权衡，与病人及家属充分沟通后制定个体化治疗方案，适时重启抗凝治疗。