经皮微创入路与 Wiltse 椎旁肌入路椎弓根钉内固定术治疗胸腰段骨折临床疗效对比研究

张立志 张阳 张志成 李放 孙天胜

作者单位：100700 北京，解放军总医院第七医学中心脊柱外科

胸腰段骨折是最常见的脊柱骨折类型，约占脊柱骨折的 60%[1-2]，多由于高能量损伤导致。对于存在骨折不稳或者存在脊髓压迫症状的患者需要手术治疗。传统后路椎弓根钉棒系统内固定结合椎管减压可以恢复脊柱的生理曲度及高度，解除脊髓神经压迫，为患者神经功能的恢复提供良好的条件[3]。该入路需要从棘突、椎板两侧剥离椎旁肌，致使椎旁肌的损伤在所难免，从而引起椎旁肌的继发性改变，因此易于引起术后顽固性腰背部疼痛、僵硬、无力、脊柱功能恢复不佳等并发症，严重影响患者预后[4-5]。经椎旁肌间隙入路最早由 Wiltse 报道并经过后期改良[6]，其通过最长肌和多裂肌之间的自然间隙入路施行椎弓根内固定术，减少了对椎旁肌及其周围组织的牵拉及剥离损伤。随着脊柱外科微创手术技术及器械的不断改进，经皮微创内固定技术在脊柱内固定中应用越来越多。经皮微创入路与 Wiltse 椎旁肌入路在治疗胸腰段骨折有何差别，哪种手术技术更值得临床推广？对 2017年3月至2018年9月，我院经皮微创椎弓根钉内固定与经Wiltse 椎旁肌间隙入路椎弓根内固定治疗的 72例胸腰段骨折患者进行对比，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1)年龄在 18～65 岁；(2) 外伤导致 T11～L2椎体骨折，AO 分型为 A2、A3、B2、B3 型骨折；胸腰椎损伤分类与严重程度评分 (the thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS) ≥ 4 分；(3) 椎管内占位＜1 / 3，椎体压缩程度＜50%；(4) 无脊髓及神经损伤症状，被研究者签署知情同意书；(5) 手术由同一组手术医师完成。

2. 排除标准：(1)年龄＞65 岁，或年龄＜18 岁；(2) 两节段以上骨折；(3) 胸腰椎脆性骨折伴有严重心血管疾病、肝肾功能不全者；(4) 脊柱骨折严重，内固定同时需要椎管内减压；(5) 存在手术禁忌证者。

二、一般资料

本组共纳入 72例。经皮微创组 30例，其中男 18例，女 12例，年龄 20～61 岁，平均 (44.9±10.7) 岁；伤后骨折至手术时间 1～8 天，平均 (4.1±2.7) 天。Wiltse 入路组 42例，其中男 22例，女 20例，年龄 22～64 岁，平均 (41.7±9.3) 岁；伤后骨折至手术时间 1～7 天，平均 (4.9±2.0) 天。

三、手术方法

1. 经皮微创组：全身麻醉后，患者俯卧位，双侧肩前及腹部两侧垫圆枕，使腹部悬空，手法复位骨折。保持脊柱中立位，术前透视定位伤椎上、下邻近椎体及一侧伤椎椎弓根体表投影并标记。常规消毒铺无菌单，于体表投影处分别做长约 1.5 cm 纵向切口，用穿刺锥于椎弓根外缘，在透视下调整进针方向，然后取出内芯，置入导丝，在导丝引导下用空心套管逐级撑开软组织，取出内侧套管，中空丝锥扩大钉道后置入椎弓根螺钉。然后在置棒器辅助下置入连接棒，体外撑开复位伤椎，透视下观察复位效果，满意后锁紧各螺帽，冲洗切口，全层缝合 (图 1)。

2. Wiltse 入路组：患者俯卧位，双侧肩前及腹部两侧垫圆枕，使腹部悬空，手法复位骨折。于C 型臂 X 线机透视下明确骨折节段，做腰椎后正中切口，切开皮肤、皮下组织，于棘突两侧旁开约 2 cm纵行切开腰背筋膜，充分暴露椎旁竖脊肌群，沿最长肌和多裂肌间的肌间隙施行钝性分离，触摸到横突与小关节突，暴露关节突，明确椎弓根进针点，于伤椎上、下两节椎体双侧椎弓根位置及伤椎椎体一侧椎弓根位置，分别置入椎弓根螺钉 (伤椎置入长度较短的椎弓根螺钉)，共 5 枚椎弓根螺钉，并以 C 型臂 X 线机透视确认螺钉位置，安置连接棒并施行撑开、复位及固定螺钉。再次施行透视确认椎体高度复位满意后，冲洗切口，置管引流，关闭切口 (图 2)。

四、观察指标

两组患者术前一般情况对比，包括性别、年龄、骨折部位、伤椎 Cobb’s 角、伤椎前缘高度、伤后骨折至手术时间等。比较两组手术情况 (术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间等)；术后 1 个月、3 个月、6 个月、12 个月门诊复查，并进行 X 线片、CT 或 MRI 检查。记录随访时腰椎疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)、Oswestry 功能障碍指数 (oswestry disability index，ODI)、伤椎 Cobb’s 角度、伤椎高度恢复率等。采用ODI 评价两组脊椎功能，总分范围 0～100 分，分值越高脊柱功能越差；VAS 量表评定两组疼痛程度，总分范围 0～10 分，得分越高疼痛感越重。测量胸腰段侧位 X 线片，以伤椎椎体前缘高度定义为伤椎前缘高度；以伤椎上下终板夹角定义为伤椎后凸Cobb’s 角。Cobb’s 角恢复值＝术前 Cobb’s 角－术后Cobb’s 角。

图1 患者，男，55 岁，高处坠落致 L1 骨折，AO 分型为 A2 型骨折 a：术前侧位 X 线片；b～c：术前矢状位及轴位 CT 片；d～e：术后正侧位 X 线片 ( 经皮微创入路 )Fig.1 Male, 55 years old, L1 A2 fracture from the fall a: Preoperative lateral view; b - c: Preoperative sagittal and axial CT views; d - e:Postoperative AP and lateral views ( percutaneous minimally )

图2 患者，女，58岁，高处坠落致 T12 骨折，AO 分型为 A3 型骨折 a：术前侧位 X 线片；b～c：术前矢状位及轴位 CT 片；d～e：术后正侧位 X 线片 ( Wiltse 椎旁肌入路 )Fig.2 Female, 58 years old, L12 A3 fracture from the fall a: Preoperative lateral view; b - c: Preoperative sagittal and axial CT views; d - e:Postoperative AP and lateral views ( Wiltse paravertebral approach )

五、统计学处理

采用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料采用±s表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、患者术前一般情况比较

经皮微创组与对照组在患者性别、年龄、骨折部位、TLICS 评分、伤后骨折至手术时间等术前相关指标比较两者差异无统计学意义 (表 1)。

表1 两组患者术前一般情况对比Tab.1 Comparison of general data

二、术中相关情况比较

经皮微创组患者手术时间大于 Wiltse 入路组，差异有统计学意义 (t＝7.613，P＝0.013)。经皮微创组手术切口小于 Wiltse 入路组，差异有统计学意义 (t＝8.446，P＝0.035)。经皮微创组的术中出血量明显少于 Wiltse 入路组，差异有统计学意义 (t＝9.066，P＝0.004)。术后经皮微创组不需要放置引流管，Wiltse 入路组多放置引流管，术后引流量平均为(57.8±17.0) ml。经皮微创组患者术中透视次数大于Wiltse 入路组，差异有统计学意义 (t＝18.413，P＜0.05)。经皮微创组患者平均住院费用大于 Wiltse 入路组，差异有统计学意义 (t＝8.246，P＝0.022)。经皮微创组患者术后平均住院时间小于 Wiltse 入路组但两者比较差异无统计学意义 (表 2)。

表2 两组手术相关情况比较Tab.2 Comparison of surgery-related indexes

三、术后相关情况比较

1. 两组患者术后伤椎 Cobb’s 角均较术前明显变小，提示两种手术入路均能明显改善患者伤椎的后凸角度。而两组之间比较显示 Wiltse 入路组伤椎Cobb’s 角恢复更佳，差异有统计学意义 (t＝8.265，P＜0.05) (表 3)。表明该入路在矫正伤椎后凸畸形方面更具有优势。

表3 术前、术后伤椎高度及 Cobb’s 角Tab.3 Comparison of height and Cobb’s angle of the injured vertebra preoperatively and postoperatively

2. 两组患者术后腰痛的 VAS 评分较术前均明显降低，提示两组患者经钉棒系统内固定后骨折稳定，腰背部疼痛减轻；经皮微创组围术期腰背疼痛VAS 评分更低，组间比较差异有统计学意义 (P＜0.05)，提示经皮微创组创伤更小。而末次随访时两组在 VAS 及 ODI 评分差异无统计学意义 (P＞0.05)(表 4)。

表4 两组患者术前、术后 VAS 评分及 ODI 评分比较Tab.4 Comparison of VAS and ODI preoperatively and postoperatively

讨 论

胸腰段骨折采取后路经椎弓根螺钉内固定术已经被证明是一种有效的治疗方法，在临床广泛应用[7]。手术治疗不仅能重建脊柱稳定，为预防迟发性脊柱后凸及脊髓神经功能损伤提供有利条件；同时加强内固定可以使患者早期下床活动锻炼，避免长期卧床所引起的生理及心理上的各种并发症[8-9]。传统的后路手术由于广泛剥离两侧椎旁肌，对脊柱椎旁肌损害较大。Hu 等[10]研究发现，传统常规剥离椎旁肌可明显造成术后肌萎缩。Pishnamaz 等[11]通过结合大量文献 Meta 分析得出支持微创手术能够有效保护肌肉组织假设的结论。与传统的开放手术相比，脊柱微创就是用最小的医源性创伤达到最好的临床效果。既往较多文献报道，经皮微创与 Wiltse椎旁肌入路相对于传统后路具有创伤小、手术时间短、恢复快等优势[12-14]；但是两组之间的对比研究较少。本研究中，经皮微创与 Wiltse 椎旁肌入路均能较好的复位骨折，患者术后疼痛、功能恢复满意，证明采用两组手术入路短节段固定治疗胸腰段骨折结果满意。但在本研究中发现，两组在围术期VAS 评分相比，经皮微创组术后腰背部疼痛 VAS 评分更低，差异有统计学意义 (P＜0.05)；原因考虑经皮微创对椎旁肌的损伤更小，椎旁软组织促炎症因子水平减低，减少腰背部疼痛及术后镇痛药物的应用。既往有文献报道，经皮微创与 Wiltse 组在恢复伤椎高度上无明显差异[15-16]。Fan 及 Jiang 等[17-18]报道 Wiltse 椎旁肌入路较经皮微创入路更容易矫正伤椎后凸畸形，恢复椎体高度。本研究显示 Wiltse 椎旁肌入路 Cobb’s 角改善率更好，组间比较差异有统计学意义 (P＜0.05)；这可能与 Wiltse 椎旁肌入路组术中视野开阔、椎间撑开、加压更加方便，椎体高度更易恢复；而经皮微创组可能出现皮肤或肌肉组织阻碍骨折复位。经皮微创组较 Wiltse 椎旁肌入路手术切口小，术中出血更少且术后不需要放置引流管，因此两者在手术切口及出血量上相比，前者更具有优势，差异有统计学意义。

经皮微创入路椎弓根钉内固定是一种治疗脊柱创伤的有效手段，该微创技术不仅达到了开放性器械的稳定，而且明显减少术中出血，避免椎旁软组织损伤；同时经皮内固定和间接复位理论上能够保留骨折血肿及其成骨炎症因子[19]。经皮内固定技术最早由 Magerl[20]报道使用并用于治疗急性脊柱损伤，但当时是一种外固定装置。Court 等[21]报道经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折，取得初步临床应用成果。本院文天林等[22]通过经皮微创椎弓根钉内固定术与开放椎弓根钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的比较研究发现，经皮椎弓根钉内固定术在手术时间、术中出血量、住院时间等方面优势明显。但是经皮微创手术需要在透视下置钉，由于术中反复透视定位使术者及患者多次暴露在射线之下，增加了放射线所带来的各种风险[23]。尤其是对临床医生而言，长期的高剂量辐射可能导致皮肤癌、白内障、白血病等疾病。本研究显示经皮微创组患者及术者均需较多的辐射，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

经皮微创椎弓根螺钉固定手术术中操作略显繁琐，增加了植入导丝、逐级扩张工作通道、攻丝等手术步骤并且每 1 枚螺钉的植入均需重复上述步骤，延长了手术时间。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。当然手术时间的长短与医务人员的熟练程度有很大关系。经皮椎弓根螺钉固定手术除需要专门器械，椎弓根螺钉为空心钉，其价格更加昂贵，增加了总体住院费用。本研究显示两组住院费用比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。Son 等[24]报道经皮微创需要较长的学习周期，而 Wiltse 椎旁肌入路操作简单，手术关键是确认最长肌与多裂肌肌肉间隙。笔者的经验是术前仔细阅读核磁影像，测量肌肉间隙距离棘突中线长度，一般是 2～3 cm左右。术中于棘突旁开 2～3 cm 纵向切开深筋膜，肌肉间隙多数有少量脂肪组织，手指钝性分离便可轻易进入肌肉间隙。该间隙为自然间隙，术中出血少并且可以轻松显露小关节突及横突结构，利于椎弓根螺钉的植入。有研究报道[25]，从二期内固定取出分析对比经皮与 Wiltse 入路优劣，发现 Wiltse入路取出内固定时手术时间短，出血少，手术创伤更小。

综上所述，经皮微创与 Wiltse 椎旁肌入路均属于微创技术范畴，具有手术创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、功能恢复快等优点；由于较好地保护了椎旁肌肉及软组织，明显降低了医源性椎旁肌损伤发生率及术后腰背痛发生率，在治疗胸腰段骨折均取得了良好的临床效果。经皮微创手术切口短，术中出血量少，但是其手术时间较长，术中透视量较多。而 Wiltse 椎旁肌入路具有手术操作简单方便、手术时间短、骨折复位效果好、住院费用较低等优点，更适宜在临床使用及推广。