二期髌上入路髓内钉治疗胫骨近端 Gustilo IIIB 型开放性骨折的临床疗效

刘德印 卢代刚 马腾 任程 孙亮 李忠 张孟羿彬

作者单位：710054 陕西，西安交通大学附属红会医院创伤骨科 (刘德印、卢代刚、马腾、任程、孙亮、李忠、张)；710054 陕西，西安交通大学附属红会医院脊柱外科 (孟羿彬)

髓内钉固定在胫骨干骨折治疗过程中具有损伤小、愈合快、允许早期负重等优点，成为胫骨干骨折治疗的标准术式[1]。伴随经验的积累及内植物设计的改进，髓内钉固定范围逐渐扩展到干骺端骨折，并取得满意的治疗效果[2]。但是，常规髌下或髌旁入路治疗胫骨近端骨折也出现了诸如膝前疼痛、近端力线异常等问题[3-4]。同时，对于胫骨近端软组织条件差的骨折患者，采用常规入路存在较大的手术风险[5]。这些情况促使广大学者进行广泛、深入的研究和探讨。目前髌上入路髓内钉固定胫骨近端骨折得到广泛认可并日趋流行[6-9]。回顾近几年文献，髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折效果满意，但是对于胫骨近端开放性骨折的髌上入路髓内钉固定，少有文献报道。回顾我院采用一期清创、外固定、软组织覆盖，二期髌上入路髓内钉内固定治疗的胫骨近端 Gustilo IIIB 开放性骨折的 13例患者资料，治疗效果满意，汇报如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1) 2013年5月至 2017年6月我院收治胫骨近端 Gustilo IIIB 型开放性骨折患者 (含骨折线劈裂至胫骨平台，但无关节面压缩)；(2)年龄 18～60 岁，一般状况可，不存在身体其它系统手术禁忌性质疾病；(3) 一期清创、创面覆盖后愈合良好，感染指标基本正常。

2. 排除标准：(1) 并存身体其它系统疾病，存在手术禁忌或不能按计划开展分期手术治疗；(2)骨折波及胫骨平台关节面，移位明显或存在关节面塌陷，需行接骨板支撑固定；(3) 多发损伤患者，其它部位损伤影响后期锻炼及功能评估；(4) 创面覆盖后愈合不理想，有感染风险。

二、一般资料

共 13例纳入本研究。其中男 11例，女 2例，年龄 20～58 岁，平均 44.2 岁。左侧 5例，右侧8例。致伤原因车祸伤 9例，坠落伤 3例，重物压伤1例。11例伤后直接来我院急诊，2例于当地医院接受清创缝合，48 h 内转入我院。3例患有原发性高血压，口服药物控制平稳；1例合并糖尿病，围术期行胰岛素泵治疗控制血糖。

三、治疗方法

一期处理：伤后即来我院患者于急诊科完成术前化验检查工作，完成术前影像学评估和其它相关科室会诊，患肢伤口冲洗、敷料包扎，支具固定，静滴抗生素等对症处理。经外院清创缝合后的患者急诊完成术前化验检查工作，完善术前影像学资料。所有患者急诊术前准备完善后急诊行清创、跨关节外固定，2例伴有关节面劈裂骨折线患者在髓内钉钉道外垂直骨折线使用拉力螺钉固定，初次清创伤口不予闭合，给予 VSD (vaccum sealing drainage)负压引流吸引覆盖创面，外院转来的患者未进行充分清创，来我院后按照初次清创处理。我院初次清创手术后 48～72 h 再次清创，术中取标本化验行细菌培养及药敏试验。根据伤口情况给予合适皮瓣转移闭合伤口。一期手术前后规律使用抗生素预防感染，伤口干燥后出院。定期复查血常规、血沉、C-反应蛋白，观察伤口变化情况。

二期处理：复查感染指标阴性或呈下降趋势基本接近正常，伤口愈合情况良好后二期术前 1 周(一期术后 4～7 周) 去除外固定架，针孔消毒、包扎，定期换药至针孔干燥，患者收住院。完善术前常规检查，安排择期手术。采用全身麻醉或硬腰联合麻醉，患者平卧于可透视手术床，患肢小腿下垫枕，上气压止血带，设置压力 60 KPa。常规安尔碘，铺巾，驱血或抬高患肢后止血带加压。按照髌上入路髓内钉操作方法进行置钉操作[10]：取髌骨上极约 2 cm 处正中长 3 cm 纵行手术切口，从股四头肌表面开始分离，直至关节腔内。 沿结节间沟向关节腔内置入特制的带保护套筒的圆锥形套管针，至胫骨平台高度。进针点前后方向为平台前缘与胫骨结节斜坡移行部位，左右方向为胫骨结节中内 1 /3，方向为与胫骨前缘成 102° 角。透视验证：正位X 线片胫骨外侧髁间棘的内侧缘，在侧位 X 线片位于斜坡上缘与平台前缘交点，导针方向指向髓腔。确认导针位置后，用近段开口钻沿导针开口，注意避免穿透后侧骨皮质。手法复位并予以维持，而后将球头导针通过骨折端直至远端干骺区。测量深度决定髓内钉的长度，连接扩髓头和扩髓软钻杆，先从 9.0 mm 开始扩髓，之后每次 0.5 mm 递增，直至扩髓钻头与胫骨峡部骨质紧密接触。选择合适长度，直径比最终扩髓钻头细 0.5～1.0 mm 胫骨髓内钉置入 (T2 Tibia，stryker)，通过机械导向对髓内钉近端交叉交锁锁钉，远端通过“最美圆孔”盲锁技术对远端进行 2 枚螺钉交锁。必要时增加阻挡螺钉提高固定稳定性。再次透视确认骨折复位及髓内钉位置满意后，移除连接杆，根据髓内钉深度选择尾帽，予以安装，大量生理盐水冲洗关节腔，减少骨屑残留，放置引流管，逐层缝合，关闭切口。

四、术后处理及随访

术后 24 h 内使用抗生素预防感染，术后 1 天开始常规给予低分子量肝素 5000 IU 皮下注射 1 次 /日，预防下肢静脉血栓形成。术后 1 天开始行踝关节及足趾主动屈伸功能锻炼，大腿肌肉等长收缩功能锻炼，伤口稳定后开始主动及被动屈伸功能锻炼。术后 24～48 h 拔除引流管并复查下肢静脉 B 超。定期复查血常规、血沉、C-反应蛋白，按时换药，伤口情况稳定后出院。术后 1、2、3、6、9、12 个月门诊复查，之后每 6 个月进行一次复查。根据后期复查结果指导下地时机及功能锻炼方案。

五、评价标准

记录手术时间、术后即刻膝关节屈曲角度、骨折愈合时间、术后并发症、术后 1年膝前疼痛视觉模拟评分 (visual analogue scale，VAS)、膝关节屈伸活动角度，进行 X 线检查评估骨折愈合进展情况，并根据膝关节屈伸角度及骨折愈合情况指导进一步功能锻炼。末次随访根据美国特种外科医院(Hospital for special surgery，HSS) 膝关节评分标准进行膝关节功能评估。

结 果

所有患者均获 18～30 个月随访，平均 23.6 个月。其中 3例一期手术清创时存在皮肤及软组织缺损，1例行股前外侧皮瓣覆盖创面，2例行腓肠神经营养皮瓣覆盖。纳入 13例一期手术术中细菌培养结果均为阴性，行二期手术时 9例患者血沉、C-反应蛋白等感染指标阴性，4例感染指标高于正常临界值，但呈下降趋势基本接近正常。二期髓内钉手术平均手术时间 (78±8.9) min (65～115 min)。术后即刻膝关节屈曲角度 (45.2±16.7) °。术后骨折均获愈合，骨折愈合时间平均 (22.3±4.8) 周 (14～38 周)。2例出现术后患侧小腿肌间静脉血栓形成，其余患者无明显并发症发生，术后 1年膝关节屈曲角度 (121±14.3) °。3例存在膝前疼痛，平均 VAS评分 (1.4±0.23) 分。末次随访膝关节 HSS 评分优11例，良 1例，可 1例。优良率 92.3%。典型病例见图 1。

讨 论

一、胫骨近端开放性骨折治疗选择

胫骨近端周围软组织薄弱，在闭合性胫骨近端骨折之中，选用接骨板固定取得了很好的治疗效果[11-12]。但如果局部肿胀改善不理想，手术时间长，手术剥离范围大，往往会出现诸如皮肤坏死、钢板外露、感染等严重并发症。在开放性骨折当中，接骨板固定更具挑战性。受伤当时的软组织受损严重，经清创、植皮或皮瓣转移等处理后虽然实现可创面闭合，但局部的软组织条件成为接骨板固定的掣肘因素。如果采用开放复位内固定，容易发生切口周围皮肤坏死、感染等严重并发症。采用MIPPO 技术可以最大程度保护软组织，降低软组织相关并发症，但不可避免会牺牲部分复位质量，造成成角、旋转等畸形发生。Hu 等[13]在 30例胫骨近端开放性骨折患者采用微创切口植入接骨板的方法进行手术治疗，随访期间发生浅表感染 3例，深部感染 5例。Abdel-Aleem 等[14]对股骨远端、胫骨近端骨折采用 MIPPO 技术进行手术治疗的患者进行术后影像学评估，结果表明，胫骨近端骨着采用 MIPPO 技术进行手术治疗患者 50% 存在旋转畸形，平均 16.2°。同时，开放性胫骨近端骨折，往往受伤暴力较大，骨质粉碎，远近端主骨折块无直接接触，采用单一接骨板固定出现接骨板疲劳断裂风险大，而采用内、外侧接骨板固定，增加了固定强度，但进一步干扰了骨折周围血供，造成伤口并发症及骨折延迟愈合或骨不连。

基于外固定架的设计理念，其在开放性骨折治疗过程中具有独特的优势，损伤小、远离骨折端，固定强度能够达到骨折愈合要求，在开放性骨折中作为终末固定也取得很好的治疗效果[13-15]。但是，对于胫骨近端开放性骨折而言，骨折类型和软组织条件限制了其使用，并且外固定的外观影响和针道感染、关节僵硬等并发症被很多医生和患者不能接受[16-17]，因此，外固定架治疗在胫骨近端开放性骨折治疗过程中往往作为一种创面处理期间的临时固定措施，在创面闭合、排除感染后行终末固定治疗。

髓内钉固定也是胫骨近端骨折的一种治疗选择，是一种中心固定方式，具有损伤小、负重早、愈合快的优点。在胫骨近端开放性骨折终末固定时，如果进针点及锁钉位置皮肤软组织条件允许，是一种很好的治疗方式。常规髓内钉固定采用髌下入路或髌旁入路，置钉过程需要膝关节屈曲至少90°，此时，由于髌腱对近端骨折块的牵拉，骨折端向前侧成角，需要在置钉前予以纠正并维持，否则局部畸形固定，可能会激惹前侧皮肤，影响膝关节伸直活动。Eric 等对采用常规髓内钉治疗的 145例胫骨骨折患者进行影像学评估，将超过 5° 的成角畸形定义为力线异常，结果表明，胫骨近端 1 / 3 骨折的力线异常发生率为 58%。采用附加接骨板的方法可以实现骨折良好的对位、对线，又不可避免的受限于局部软组织条件。对于开放性骨折患者而言，尤其前期处理开放伤口时采用跨关节外固定架固定的情况下，再进行髓内钉终末固定时，膝关节可能存在僵硬的情况，如果膝关节屈曲＜90°，那么采用髌下入路或髌旁入路将会受到体位限制无法开展。髌下入路或髌旁入路的另一个讨论的焦点是膝前疼痛问题，目前文献分析考虑主要与髌韧带完整性破坏、膝关节内结构损伤、隐神经髌下支损伤等因素有关[18-19]。Soraganvi 等[20]对 103例胫骨骨折患者采用髓内钉固定，术后 42例发生膝前疼痛，通过影像学分析提示如果钉尾位于胫骨平台和胫骨结节上1 / 3 水平，并且钉尾突出骨面＞5 mm，膝前疼痛几率明显增加。

图1 患者，男，56 岁，车祸伤 2 天 a～b：伤后 X 线片及外院清创缝合后转入我院时外观，伤口远端皮肤缺血；c：一期行清创 (两次)、外固定手术治疗，过程中伤口远端皮肤坏死，骨组织外露，行腓肠神经营养血管皮瓣覆盖；d～e：二期行髌上入路髓内钉固定；f～g：术后 24 个月骨折愈合；h～i：术后膝关节屈伸功能满意Fig.1 A 56-year-old male, traffic accident 2 days ago a - b: X-ray films and general appearance after debridement and suturing at local hospital indicated fracture and skin ischemia distal to the wound; c: One-stage debridement (twice), external fixation, skin necrosis distal to the wound,bone exposure, and sural neurocutaneous flap coverage to the soft tissue defect; d - e: Secondary suprapatellar approach intramedullary nailing; f - g:Bone union 24 months after surgery; h - i: Satisfactory knee functions after surgery

二、髌上入路髓内钉治疗胫骨骨折的优点和适应证

常规髌下入路或髌旁入路髓内钉在治疗胫骨近端骨折过程中的不足促使学者们进行了广泛、深入的研究。使用阻挡钉技术、附加钢板技术、改变置钉体位及通道方法不断出现并广泛应用于临床[21]，取得满意的治疗效果，髌上入路髓内钉技术应运而生。它采用半伸直体位，避免了髌腱对近端骨折块的牵拉，减少了骨折端的向前成角、内外翻畸形的发生。置钉过程无需切开髌腱，不会损伤隐神经，术后膝前疼痛症状明显减少。同时，半伸直体位不再受限于膝关节僵硬，屈膝 20°～30° 即可完成手术操作。在手术过程中透视方便，成像质量高，减少透视次数，缩短手术时间，减少出血，降低并发症。Williamson 等[22]将 90例患者分成髌上入路组和髌下入路组进行髓内钉固定治疗胫骨干骨折，对比两组间透视时间及放射线剂量，结果表明，髌上入路组在透视时间和放射线剂量方面均明显低于髌下入路组。Wang 等[7]通过对 8 篇有效文献进行 Meta分析，结果表明，髌上入路组治疗胫骨骨折在透视时间、术后膝前疼痛、矢状面畸形和成角畸形方面明显优于常规髌下入路组。最重要的是髌上入路切口局部软组织条件基本不受原始软组织损伤及后期重建的影响，避免了对原本不理想的局部软组织的损伤，伤口并发症发生率降低。在手术过程中，还能够对长时间的跨关节外固定造成的关节僵硬进行适当的松解。本组病例中，4例行二期手术时存在膝关节屈曲受限，在置钉完成后对股四头肌肌腱进行适当松解，改善膝关节屈曲角度，在后期随访过程中，所有患者膝关节屈伸功能均在术后 12 周左右恢复至接近正常。

Franke 等[10]介绍髌上入路胫骨髓内钉的适应证主要包括：(1) 胫骨近端骨折 (AO-OTA 42-A2、A3型) 是髌上入路胫骨髓内钉的经典适应证；(2) 髌下区域软组织受损影响常规入路髓内钉置入也是髌上入路的适应证；(3) 其它情况：① 膝关节屈曲受限；② 低位髌骨；③ 髌韧带骨化；④ 合并血管、神经损伤；⑤ 皮瓣术后的二期治疗。

三、髌上入路髓内钉治疗胫骨骨折的争议热点

髌股关节软骨损伤是目前采用髌上入路胫骨髓内钉治疗胫骨骨折的热点问题，同时可能造成膝关节内其它结构的损伤。为此，有学者进行了这方面的研究。Gelbke 等[23]对比了髌上入路与髌下入路髌骨关节软骨压力，证实采用髌上入路置入胫骨髓内钉髌股关节软骨承受压力增加，但并不足以造成软骨损伤。Yasuda 等[24]对半伸直位行胫骨髓内钉固定治疗的胫骨骨折的患者术前、术后进行关节镜检查评价，髌股关节软骨无一例损伤。Gaines 等[25]通过一项尸体研究对比髌上入路与髌旁入路对关节内结构的损伤情况，结果表明，虽然两组入路之间对关节内结构的损伤无显著性差异，但是髌上入路 (2 /10) 对关节内结构损伤比率低于髌旁入路 (4 / 10)。

骨折愈合后部分患者需要取出髓内钉，此时采用原手术入路取出髓内钉有一定的困难。更多的手术医生会选择髌下切口取出内固定。Noia 等[26]采用髌下入路取出之前髌上入路置入的髓内钉，术后无明显并发症发生。Leary 等[27]介绍了一种结合术中透视，采用原切口取出髓内钉的方法，透视下将球头导针插入髓内钉，空心钻打磨髓内钉钉尾周围骨质，连接主钉把持手柄，将所有交锁螺钉取出后取出主钉。但此方法是在一项尸体研究中开展，并未说明髓内钉尾帽内瘢痕或骨组织对内固定取出的影响，还需要进一步研究证实。

胫骨近端周围软组织条件较差，即使闭合性骨折，在临床处理过程中也可能会发生伤口并发症导致后期严重的临床结果。胫骨近端严重开放性骨折，在临床处理过程中难度更大，风险更高，对于广大创伤骨科医生是一种挑战。本组病例采用一期清创、外固定、创面覆盖，二期髌上入路髓内钉固定，取得良好的治疗效果，可以在日后临床工作中提供治疗方法借鉴。本研究的局限性在于病例数量较少，与符合纳入标准的骨折发病率低有关。患者胫骨近端开放伤口的初始伤情，可能会影响膝前疼痛评估的准确性，还需要更进一步的数据积累和分析。