输尿管结石治疗的进展

李幸峰，孙吉顺，吴越通讯作者)

(1新疆医科大学在读研究生，新疆 乌鲁木齐；2.新疆医科大学第六附属医院，新疆 乌鲁木齐)

0 引言

在泌尿外科疾患中输尿管结石是最常见疾病之一，占泌尿系结石的33%-54%[1]。欧洲及美洲外国的学者经过多年统计分析，成年人群泌尿系结石在这些地区中的发病率为8.8%[2]，较我国6.06%的发病率略高[3]，我国国土面积广阔，气候环境多种多样，各个地区的结石发病率有着明显的不同，南方高于北方，全国发病率最高的贵州省为59%，远远高于发病率为2.3%的黑龙江省。在全球范围内，罹患泌尿系结石的患者呈递增趋势，而且泌尿系结石是较易复发的疾病，有资料统计显示第1年复发率为14%，第5年复发率为40%[4][5]。输尿管结石患者发作时的典型体征是患侧腰痛，在出现疼痛症状是通常伴有恶心呕吐、腹胀一系列症状[6]。少数的患者在绞痛出现时首次排尿并无红细胞，红细胞可在后续排出的尿液中发现，原因是在首次排尿的过程中上尿路的尿液还未到达膀胱[7]。目前主流的治疗的方式可分为保守治疗、体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术、输尿管镜碎石术及开放手术等这一系列的治疗方式，但是具体选择哪一种治疗方式，尚无明确的规定，笔者就输尿管结石治疗的现状及选择合适的治疗方法进行综述。

1 保守治疗

保守的治疗方法主要包括抗炎、消肿、止痛、解痉、多饮水、多活动等，通过这些治疗方法一方面缓解病人的疼痛不适，另一方面通过机械运动和药物对平滑肌的舒张作用及来促进结石的排出。除此之外，还可对结石患者进行等待观察，GMPreminger，HGTiselius[8]等报道对于≤5mm的结石，对五个患者组(224个患者)的荟萃分析得出的估计为68%会自发通 过(95%CI：46%至85%)。对于＞5mm且≤10mm的结石，对三组(104例患者)进行分析得出的估计为47%会自发通过(95%CI：36%至59%)。对于8mm以上的结石几乎不能通过观察等待的方法自然排出[9]。而针对10mm以下的结石是可以通过相对保守的办法进行治疗，但是保守治疗的时间要控制在4-6周[10]。中医中药治疗是我国针对结石治疗的一大优势，常用的中药有：三金排石汤、叶金排石胶囊、净石灵胶囊、四秒丸、尿石通消糖浆、四金化石汤、重剂排石汤化石颗粒等，碎石清合剂等。西医常用药物：α受体阻滞剂为代表的药物有：1982首次在丹麦上市的甲磺酸多沙唑嗪，1996年首次进入我国的盐酸坦索罗辛。两种药物在作用机制上有着相同的特点，它们通过抑制输尿管平滑肌α1受体，从而来缓解输尿管痉挛，使进结石从中排出。2014版泌尿外科诊疗指南，推荐：对于小于10mm的输尿管结石患者可采用α受体阻滞剂类的药物作为首选方法[11]。钙离子通道阻滞剂，这类药的代表药为硝苯地平，只要的作用机制为通过阻断L-亚型钙通道，抑制输尿管平滑肌收缩，从而减轻肾区绞痛，促进结石的排出。对于尿酸结石的治疗：可以口服别嘌呤醇，然后根据血尿的尿酸值进行调整用量；使尿液中的酸碱值在6.5-6.8左右。针对膀胱酸结石：可以口服枸橼酸氢钾镁、枸橼酸钾，枸橼酸钠，以碱化尿液使其PH值维持在7.0以上11。保守治疗虽然有着治疗费用便宜，无创伤，治疗方便等特点，但是在经过保守治疗3-4周无效时，可改换其他治疗方式，因为在结石持续刺激输尿管粘膜的过程中会造成该部位黏膜的充血水肿，如果结石在输尿管中停留的时间过长会引起炎性息肉形成，通过进一步的病理性纤维和肉芽组织的增生，将会导致结石在输尿管中的移动和排出受到影响，这些因素将会对后续的微创碎石造成一定程度上的困难。

2 体外冲击波碎石术

ESWL上世纪80年代兴起的一种治疗泌尿系结石的技术，最早的报道是德国CHAUSSY教授等[12]用ESWL治疗肾结石并且获得成功，而这次新技术的应用可以称为是“肾结石治疗上的革命”，近几十年来，随着该技术的成熟，在临床应用上也取得世界范围内的认可。碎石机引入我国的时间相对较晚，但大量的临床经验很好的证明了ESWL一种安全有效的治疗方法[13]，由于其低侵袭性，ESWL被推荐用于输尿管结石[14]。最近的一项荟萃分析显示，急诊ESWL治疗输尿管结石的总排净率为78%(75-82%)，其中输尿管近端79%(61-95%)输尿管中段结石78%(69-88%)，远端结石79%(74-84%)[15]。ESWL主要的禁忌症有：妊娠妇女及未纠正的全身出血性疾病；结石下端有梗阻者；严重肥胖或存在骨骼畸形；高危患者如严重的心力衰竭患者，严重心律失常者和泌尿系统活动性结核。无禁忌症者且对于直径小于1CM的上端输尿管结石应首ESWL[16]。当前ESWL相对于其他手术方式来说，具有创伤小、痛苦感少，无需麻醉，操作方便，并发症少等优势，被大多数患者所接受。

3 微创经皮肾镜碎石术

经皮肾镜碎石术( PNL)是一种人为制造经肾的瘘道，而后在肾镜辅助作用下，利用器械取石的技术[17]。PNL在20世纪80年代由外国最先采用，受限于当时的技术水平和碎石器械的落后，未能大范围的采用。1992年，李逊等[18]对当时的PNL进行了改良，提出了MPNL概念，将原来的通道由F26～F30减小到F14～F18，减小了损伤和出血这两个方面的并发症，此外术前首先要经尿道输尿管镜在结石的远端留置F5输尿管导管以防止碎石下排，通过灌注泵来进一步提高水流压力从而使碎石容易冲出体外，使取石时间得到明显的缩短。MPNL治疗输尿管输尿管结石的适应证：结石直径在1cm以上而且伴随有严重的梗阻或是息肉包裹；ESWL治疗失败的输尿管上段结石；尿流改道的患者也可行MPNL手术治疗；输尿管结石患者同时伴有肾结石或者是肾盂输尿管连接部位的狭窄等情况。MPNL禁忌证：未经纠正的全身出血性疾病；严重的心脏循环功能障碍，肺部疾病，对外科手术无法耐受的患者；严重的糖尿病及高血压患者；结石近端输尿管扭曲患者；服用抗凝药物者，需要停药2周待凝血功能恢复后可性MPNL。大量的数据资料证明，MPNL是治疗上段输尿管结石，结石直径在1.0cm以上的首选治疗方法，它的成功率在97%～100%。李维国等[19]报告，在第四腰椎椎体横突以上、直径大于1.0cm的结石行MPNL术和行URL术后，对比发现一次碎石成功率分别为96.3%和 83.1%。

4 输尿管镜碎石术

最早见于1977年GOODMAN的报道，他们使用小儿膀胱镜来对成人的输尿管进行观察。3年后也就是在1980年，国外医学工作者PEREZ-GAS-TRO，他首次制造成功了一条直径为F11的输尿管硬镜，并且使用该镜完成了输尿管检查和取石。这一项技术的发明应用很快在国外的到了广泛的应用。在上世纪80年代中期，该技术传入我国，但是当时的输尿管镜镜体较粗，而且受制于当时腔内碎石设备的技术水平，在经过输尿管镜碎石后的患者并发症很高，因此限制了URL在泌尿外科的推广与应用[20]。进入到20世纪90年代随着科技的进步，工业加工能力的提升，输尿管镜的制造水平更加偏向于精细化，同时新型的碎石设备的发明，使输尿管碎石技术更加的完善，在临床应用上也越来越受到病人的欢迎。适应症： URL适合绝大多数的输尿管结石患者，尤其适合经过ESWL治疗后所出现的石街患者，或者是经过ESWL治疗无效的患者，此外还可以对X线检查为阴性的输尿管结石患者以及可能存在尿路上皮瘤的患者进行有效、明确的治疗。禁忌症：输尿管结石同时伴有尿路狭窄，进镜困难的患者；结石一下输尿管扭曲严重；尚未控制的尿路感染；患者有难以纠正的出血疾病；心肺功能严重不全；髋关节严重畸形、截石位困难。术后主要的并发症有以下几种：输尿管粘膜撕脱、输尿管肾盂穿孔、尿毒症及感染性休克、输尿管狭窄(输尿管粘膜的损伤及穿孔均可引起术后的输尿管狭窄)。周玉梅等[21]在对URL与 ESWL治疗输尿管上、中、下段结石进行疗效和安全性的比较发现：上段输尿管结石URL组/ESWL组治疗有效率分别为87.7%和93%，中下段输尿管结石URL组/ESWL组治疗有效率分别为93.3%/65.0%。URL在损伤程度和治疗费用上来讲低于MPNL，目前对于ESWL和URL者两种治疗方式，哪一种为首选方式尚存在较大的争议。URL相对于ESWL而言处理大于1cm以上的石头及ESWL后的石街具有明显优势，而ESWL也有者操作方便、创伤小、无需麻醉等特点。

5 腹腔镜和开放手术

腹腔镜和开放手术是近代泌尿外科的传统治疗方式，进入到20世纪90年代以来，随着腔镜技术的日益完善，传统的有创手术已经淡出大众的视野，大多数的输尿管结石可以通过保守治疗、ESWL、URL、MPNL获得满意的效果，腹腔镜和开放手术是一种创伤性较大的手术，不作为泌尿外科医生首选方案已成为共识。国外的有关的数据资料表明传统的有创手术在输尿管结石治疗的比重仅为1.1%左右。适应症：在输尿管结石患者中，直径在大于1.5cm，输尿管扭曲不宜行ESWL治疗或URL治疗，PCNL治疗失败者可选择该术式，此外对于嵌顿结石导致输尿管梗阻者、息肉包裹结石者都可以选择该术式[22]。禁忌症：难以纠正的出血疾病、心肺功能严重不全不能耐受者、未控制的糖尿病和高血压等。

综上所述，当今在世界范围内，输尿管结石的治疗上越来越倾向于创伤小的腔镜手术，具体的选择上要根据患者的意愿、结石的大小及临床医疗条件进行，通常情况下输尿管结石在≤6mm 的可以进行保守治疗；输尿管结石在6mm-10mm时，首选ESWL治疗；输尿管结石在10mm以上时可选择URL、MPCNL治疗，开放性手术因为对病人的损伤较大，适用条件仅限于腔镜失败、不能腔镜手术者、无条件腔镜手术时。总之，在对输尿管结石的治疗方式选择上来说，要根据具体情况，合理的进行选择。