刘中勇治疗高脂血症经验

康骏 刘中勇

（1 江西中医药大学2018 级硕士研究生 南昌330006；2 江西中医药大学附属医院 南昌330006）

刘中勇，男，博士研究生导师，二级教授，主任中医师，国家优秀中医临床人才，第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘教授从事中医临床工作30 余年，形成了对高脂血症的系统诊治经验，笔者有幸侍诊于旁，现将其治疗高脂血症经验介绍如下：

1 对高脂血症病因病机的认识

高脂血症，又称血脂异常症，即血浆脂蛋白紊乱，是脂质代谢障碍的表现，其主要危害是可导致心脑和周围动脉粥样硬化性疾病[1]。高脂血症主要表现是血浆总胆固醇、三酰甘油升高，或高密度脂蛋白降低。研究证实，有效控制高脂血症能显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发病及死亡危险[2]。目前西药调脂主要依靠他汀类药物，但他汀类药物会导致肝损害、肌肉酸痛等不良反应。中药具有副作用小、适宜人群广、能较好改善临床症状等优点，在高脂血症的临床治疗中得到了广泛应用。

中医学中无高脂血症病名，但很早就认识到了本病，如《灵枢·卫气失常》中云：“人有脂、有膏、有肉……肉坚，皮满者，肥。肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。”又《素问·通评虚实论》中记载：“凡治消瘅、仆击、偏枯、萎、厥、气满发逆、甘肥贵人，则膏粱之疾也”。因此，当今学术界通常认为高脂血症可归属于中医学“血瘀、痰浊、膏脂”范畴[3]。刘教授结合高脂血症发病原因及临床特点，认为该病应归属于中医学“脂浊”范畴。脂浊源于水谷精微，与脾胃息息相关，如《素问·灵兰秘典论》中云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脂浊产生的原因主要是脾失健运，一方面嗜食肥甘厚味，超出脾胃正常运化的能力，导致健运失调；另一方面是素体脾胃虚弱或年老体衰脾胃功能减退，导致不能正常运化水谷精微。两者皆可导致膏粱厚味之品留于体内，从而形成“脂浊”。基于以上认识及自身临床所得，刘教授认为，脂浊为病，主要责之于脾，病理因素主要是“虚、瘀、浊”。虚主要是气虚、脾虚，瘀主要气滞、血瘀，浊主要是痰浊、脂浊。现代诸多研究也证实了以上认识，如吴海芳等[4]通过对1 019 例血脂异常患者的中医证候分布规律研究发现，血脂异常的病位主要在脾和心，病理因素主要是血瘀、痰浊等，主要表现为脾虚、气虚证。尹湘君等[5]通过检索近40 年与高脂血症相关的文献发现血脂异常的病位主要在脾、肾、肝，证候要素主要是痰浊、阴虚、血瘀等。

基于高脂血症的病位主要在“脾”，病理因素主要为“虚、瘀、浊”等认识，刘教授认为本病主要可分为肝郁脾虚证、脾虚痰阻证、气虚血瘀证三种证型，并依据不同证型的临床特点，化裁古方分别创立了疏肝健脾调脂颗粒、健脾化浊调脂颗粒、益气活血通脉颗粒，用之临床，屡获良效。

2 刘中勇辨治高脂血症经验

2.1 疏肝健脾调脂颗粒

2.1.1 理法方药 本方主要治疗肝郁脾虚型高脂血症，症见：胸胁部胀满不适，喜叹气，痰多气短，纳差，大便时干时稀，舌红，苔腻或边有齿痕，脉弦滑等。本方化裁古方柴胡疏肝散，具体组成为：柴胡、白芍、川芎、太子参、枸杞子、炒枳壳、甘草、陈皮、当归、荷叶。功效疏肝解郁、健脾化浊。

2.1.2 典型医案 黄某某，女，43 岁，因头部间断胀痛1 年余，再发加重1 周前来就诊。症见：头部胀痛，无头晕，胸胁胀满不适，叹气后觉舒，偶有胸闷，无明显心慌胸痛，口苦口干，晨起明显，平素易急躁，寐一般，不易入睡，纳尚可，大便时成形时而不成形，小便调，舌红苔白腻，脉弦细。心电图示：窦性心律，正常心电图。血脂：总胆固醇6.24 mmol/L，三酰甘油2.83 mmol/L，低密度脂蛋白3.84 mmol/L，高密度脂蛋白0.94 mmol/L。颈动脉彩超示：局部内中膜增厚。辨证为肝郁脾虚证，方选疏肝健脾调脂颗粒，15 剂，开水冲服，取汁100 ml，早晚各一次。复诊：头部仍偶有胀痛，服药期间未发胸闷，时有口干口苦，寐较前好转，大便偏稀，小便调，舌红苔白腻，脉弦细。效不更方，守上方15 剂。三诊：服药后症状皆有好转。辅助检查：总胆固醇5.8 mmol/L，三酰甘油2.03 mmol/L，低密度脂蛋白3.10 mmol/L，高密度脂蛋白1.34 mmol/L。守上方15 剂。

患者中年女性，平素脾气急躁，肝气郁结，木郁乘土，致脾气虚弱。肝郁不能疏泄气机，脾虚不能运化水谷精微，两者合而为病。主要证候因素是以气滞为主，兼有脾虚，故治以疏肝健脾。本方常用于肝郁脾虚证，若以肝郁为主而脾虚不显者也可应用，古语有云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

2.2 健脾化浊调脂颗粒

2.2.1 理法方药 本方主要用于辨证属脾虚痰阻型的高脂血症，症见：形体偏胖，胸闷，心慌，头晕，呕恶痰涎，纳呆，倦怠乏力，肢体沉重，口黏，大便不成形，舌淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉细濡。本方化裁古方异功散以健脾益气、化痰降浊，主要组成：党参、茯苓、白术、陈皮、丝瓜络、砂仁、麦芽、荷叶、薏苡仁、木香、丹参、山楂。功效健运脾气、化痰降浊。

2.2.2 典型医案 涂某，女，46 岁，因头晕10 月，再发伴乏力1 月来诊。症见：头晕，昏沉感，无头痛、黑朦、天旋地转感，神疲乏力、运动后甚，偶有脘腹胀满不适、食后加重，无胸闷心慌，纳一般，寐安。大便偏稀挂厕，小便调，舌淡红，苔白腻，边有齿痕，脉细滑。辅助检查：头颅CT 平扫未见明显异常。血脂：总胆固醇5.54 mmol/L，三酰甘油4.03 mmol/L，低密度脂蛋白4.02 mmol/L，高密度脂蛋白0.98 mmol/L。颈动脉彩超示：斑块形成，局部内中膜增厚。辨证为脾虚痰阻证，方选健脾化浊调脂颗粒。15 剂，开水冲服，取汁100 ml，早晚温服。二诊：服上药后诉头部昏沉较前好转，较前有精神，未发脘腹胀满不适，纳转佳，寐安，大便偏稀。效不更方，守上方15 剂。三诊：服药后诸症皆有好转，查血脂示总胆固醇5.0 mmol/L，三酰甘油2.13 mmol/L，低密度脂蛋白3.08 mmol/L，高密度脂蛋白1.58 mmol/L。继服上方15 剂。

患者中年女性，清阳不升，浊阴不降故见头部昏沉感，脾虚失运则气血生化乏源，故见神疲乏力；脾失健运，湿浊内生故大便偏稀，舌淡红，苔白腻，边有齿痕，脉细滑，皆为脾虚痰阻之象，主要证候因素是“脾虚、痰浊”，当治以健脾化浊。

2.3 益气活血通脉颗粒

2.3.1 理法方药 本方主要治疗辨证属气虚血瘀型高脂血症，症见：头部、胸胁部、腹部等部位刺痛，痛处固定且持续，胸胁部胀满，舌暗红，或偏紫，舌下络脉迂曲，脉细涩。本方化裁经方黄芪桂枝五物汤。具体用药为：黄芪、当归、桂枝、赤芍、甘草、丹参、水蛭、三七、益母草、红景天。功效益气活血通脉。

2.3.2 典型医案 吴某某，女，58 岁，因胸闷心慌1年，再发加重3 天来诊。症见：胸闷心慌，偶有胸胁部刺痛，无气喘，无活动耐量下降，无头晕头痛，易感疲乏，口干无口苦，纳一般，寐差，入睡困难，多梦，二便平，舌红，苔薄白，舌下络脉增粗，脉细涩。辅助检查：心电图，窦性心律，T 波异常。血脂：总胆固醇5.94 mmol/L，三酰甘油2.4 mmol/L，低密度脂蛋白：3.60 mmol/L，高密度脂蛋白0.88 mmol/L。颈动脉彩超：斑块形成。辨证属气虚血瘀证，方选益气活血通脉颗粒。15 剂，开水冲服，取汁100 ml，早晚温服。二诊：服药后胸闷心慌较前好转，偶有胸胁部刺痛，频率较前减少，乏力感稍有好转，口干改善，纳一般，寐一般，多梦，二便平，舌红，苔薄白，舌下络脉增粗，脉细涩。效不更方，守方15 剂。三诊：症状稍有好转，继服上药15 剂。四诊：服药后诸症皆有明显好转。血脂：总胆固醇5.14 mmol/L，三酰甘油2.13 mmol/L，低密度脂蛋白3.04 mmol/L，高密度脂蛋白1.22 mmol/L。守方继服15 剂。

患者老年女性，久病成瘀血，病程长，病情复杂，故治疗周期长，见效慢。患者胸胁部刺痛，舌下络脉增粗，脉涩皆是血瘀征象，易感疲乏为气虚的主要表现，故辨证为气虚血瘀证，主要证候要素是“气虚、血瘀”，治以益气活血通脉。

3 讨论

肝郁脾虚证是肝郁脾虚证、脾虚痰阻证、气虚血瘀证三种证型中病机简单，治疗较为容易的一种，主要以实证为主，临床通常见效迅速，重在调畅气机，以及情绪管理。疏肝健脾调脂颗粒以调气机为主，辅以健脾。脾虚痰阻证、气虚血瘀证两者皆为本虚标实之证，一般病程长，故在对两者治疗时都应注重运用活血之品。同时，临床中也发现，高脂血症进展至后两型时通常有动脉粥样硬化的表现，健脾化浊调脂颗粒也已经被临床和基础实验证实具有显著的防治动脉粥样硬化作用[6]。气虚血瘀证是三种证型中最复杂，治疗难度最大的一种证型，如张景岳云：“一切不治之证，总由不善祛瘀之故。”故气虚血瘀证的治疗重在祛瘀，但祛瘀又易损伤气血，故治疗应合当归补血汤以祛瘀不伤血，补气以行血。

随着生活水平的提高，大众饮食结构的变化，体力劳动的减小，高脂血症呈现出明显年轻化的趋势。刘教授在勤求古训的基础上，结合自身的临床经验，将高脂血症辨证为肝郁脾虚证、脾虚痰阻证、气虚血瘀证三型，并据证遣方用药，标本兼顾，在减轻患者临床症状、延缓高脂血症的并发症，甚至降低血脂方面取得了满意疗效，他的经验可供临床同仁借鉴。同时应加强对三种颗粒剂的基础研究，阐明作用机制，更好地应用于临床及推进中医药的国际化。