耳鸣的中西医诊疗进展

刘晶，于莹，郑怡，姜锡斌

(1.山东中医药大学 中医学院，山东 济南；2.山东中医药大学 康复医学院，山东 济南；3.潍坊医学院 康复学院，山东 潍坊)

0 引言

耳鸣是耳鼻喉科常见的疾病之一，其患病率在10%-15%之间[1]，耳鸣的治疗是目前全世界需要攻克的一大难题。耳鸣是指人们在没有任何外界刺激条件下所产生的异常声音[2]的一种疾病。近年来，耳鸣的诊治共识和指南也在陆续更新。国际上，2014年，由David E.Tunkel等23位美国专家共同制定《耳鸣临床应用指南(Clinical Practice Guideline：Tinnitus)》[3]，此指南是第一个基于循证医学研究的基础上制定的，明确指出，鼓励患者进行积极有效的治疗，特别是寻找临床经验丰富的针灸医师尤为重要[4]；2019年，《欧洲耳鸣多学科指南：诊断、评估和治疗》指出[5]，目前没有证据表明药物治疗耳鸣有特殊疗效，但有迹象表明药物治疗潜在副作用较大，如没有听力损失，不建议药物治疗。在国内，2009年，李洪田等人在《突发性聋的诊断和治疗指南(2005年，济南)》[6]的基础上提出《耳鸣的诊断和治疗指南(建议案)》，对耳鸣的性质、治疗及诊疗标准作简概述[7]。2011年，我国制定《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》中明确对耳鸣进行辨证分型及辨证论治[8]，较规范性。由于现阶段各国耳鸣的评估标准并不统一，流行病学数据不确定，分级、分期标准也不统一，检查手段和流程无规范化标准，因此造成了耳鸣研究现状的混乱。本文对近年来耳鸣的诊断和治疗作简要概括，以期为耳鸣的临床治疗提供系统思路依据。

1 耳鸣的诊断

1.1 耳鸣的病因及发病机制

耳鸣，祖国医学中称之为“聊啾”“苦鸣”“蝉鸣”“耳数鸣”“耳虚鸣”“暴鸣”“渐鸣”等。《内经》认为耳鸣的病因病机主要有脾胃虚弱、肝火上扰、肾精不足、气血亏虚，后代医家又提出了痰火郁结、风热侵袭、肾阳亏虚、心血不足、瘀阻清窍等[9]病理因素。现代医学认为耳鸣的病因复杂，发病机制尚不十分明确。耳鸣的发病多与心理、社会活动等因素息息相关，其中，睡眠障碍、情绪波动、耳部疾病、噪音干扰、药物干预[10]等因素均可导致神经系统失常、免疫系统紊乱、微循环障碍等病变，这些病变导致耳内放电活动出现在耳部听觉末梢神经中，进而导致听觉阈电位降低[11,12]，从而诱发耳鸣。有研究显示[13,14]，杏仁核和海马体的功能或结构的改变会影响听力的形成，恐惧情绪、听觉惊吓等因素会干扰杏仁核通过“边缘系统-下丘脑-垂体-肾上腺轴(LHPA轴)”释放应激激素，影响杏仁核对听觉信号的正确处理，机体反复接触应激激素会产生诸如听力保护等应激措施而形成耳鸣；抑郁等消极情绪影响海马体对声音波长的可塑性及其对听觉处理的时间维度，海马体功能的改变又反作用于LHPA轴，这表明边缘系统、杏仁核和海马体功能的失调可能是耳鸣产生的必要条件。

1.2 耳鸣的诊断标准

除借助听力学、影像学等检查排除颅内其他器官的器质性病变[15]引起耳鸣的原因外，主要依据患者的主诉及现病史内容来诊断耳鸣。故耳鸣的诊断存在主观性。国际上，Eyshold[16]设计出诊断区分内耳性耳鸣和中枢性耳鸣的实验：掩蔽试验和利多卡因试验均作用于耳鸣患者，根据结果判定为对掩蔽试验敏感者为内耳性耳鸣，利多卡因效果明显者为内耳性耳鸣，两者均效果不明显者为中枢性耳鸣。2014年美国《耳鸣临床应用指南》[3]中指出将耳鸣分为原发性耳鸣和继发性耳鸣，原发性耳鸣是指单纯听力下降或与听力无关的特发性耳鸣，继发性耳鸣是由他病引起的耳鸣；2019年《欧洲耳鸣多学科指南：诊断、评估和治疗》[5]中将耳鸣分为主观性和客观性耳鸣，其中依据病程长短将主观性耳鸣分为急性(3个月以内)、亚急性(3-6个月)和慢性耳鸣(6个月以上)。在国内，2011年《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》[8]中将耳鸣定义为：耳鸣是指患者自觉耳中或头颅鸣响而周围环境中并无相应声源为突出症状的疾病，此耳鸣的治疗可与西医感音神经性耳鸣一致；王洪田等[17]指出，耳鸣的诊断应从耳鸣性质、病因、病变部位、定量等4个角度综合诊断。病因的诊断主要通过询问病史、颞骨和/或颅脑的影像学检查等方法排除如听神经瘤、桥小脑角胆脂瘤、颅内外血管畸形等严重耳疾病[18]，并结合全身各系统病变如血管、血压病变、激素失衡及心理社会因素等寻找病因。目前耳鸣患病的部位尚无法定位诊断。

1.3 耳鸣的疗效判定标准

由于没有诊断的“金标准”来帮助临床医生进行诊断耳鸣，临床评估耳鸣主要依据患者口述来判定疗效，如使用耳鸣音调和响度匹配及各种耳鸣量表(耳鸣致残量表(tinnitus handicap inventory，THI)，耳 鸣 障 碍 问 卷(tinnitus handicap questionnaire，THQ)，耳鸣响度视觉模拟量表(visual analog scales，VAS)等[19]。2015年美国《耳鸣临床应用指南》中列举了5种问卷，包括心理健康状况、社会适应能力、睡眠质量等几个主要方面。其中应用最为广泛的是耳鸣残疾量表。但由于该量表包括心理、生理、社会状态等25个问题，项目较繁琐，因此不适用于普通耳鼻喉科门诊的评分检测，而是根据刘蓬[20]制定的耳鸣评价量表来进行疗效判定，此方法更为简单、高效。2019年《欧洲耳鸣多学科指南：诊断、评估和治疗》提出六种耳鸣健康相评价量表：耳鸣残疾评估量表、耳鸣量表、耳鸣反应量表、耳鸣严重度指数、耳鸣残疾问卷量表、耳鸣严重程度问卷量表，此指南强调，如果耳鸣患者身心健康出现问题，应停止耳鸣量表、耳鸣残疾评估量表等量表。

2004年，刘蓬[21]根据患者耳鸣发病的环境、自我感觉耳鸣的响度、对工作及生活的影响等四个方面，将耳鸣程度分为7个等级，又根据耳鸣的好转程度确定了“治愈、显效、有效、无效”4个疗效评定标准。2007年，世界中医药学会联合会有关专家[22]将刘蓬的耳鸣程度分级与疗效评定标准进行优化后提出耳鸣的严重程度由轻到重分为Ⅰ～Ⅴ级，为评价耳鸣的疗效判定提供更客观检测指标。

2 耳鸣的治疗

2.1 耳鸣的西医治疗

目前国内外对耳鸣尚无特效药物及治疗方法，耳鸣的治疗也多依据病因进行对症治疗。常用的西药包括[23]血管扩张类(如盐酸氟桂利嗪、倍他司汀、胞磷胆碱钠等)、营养神经类(如维生素B12、鼠神经生长因子)和抗抑郁药(如阿米替林、帕罗西订)、抗惊厥药物(如氯硝安定、卡马西平)、抗心律失常药(如利多卡因、多卡胺、美西律)、抗焦虑药(如阿普唑仑、地西泮)谷氨酸受体拮抗剂(如阿坎酸)、肌松药(如环苯扎林、巴氯芬)等，其他治疗方法如习服疗法、认知行为疗法、掩蔽疗法、放松疗法、经颅磁刺激、声治疗、高压氧治疗及佩戴助听器等。

Li J[24]等将100例慢性主观性耳鸣患者为对照组和干预组，对照组接受掩蔽治疗和声音治疗，干预组在对照组的基础上加认知行为疗法，结果显示：干预组认知行为疗法可减轻患者心理压力、减缓耳鸣症状。毛敏等[25]将270例耳鸣患者随机均分为3组观察维生素B12联合鼠神经生长因子治疗耳鸣的疗效和安全性，试验结束后发现，维生素B12联合鼠神经生长因子治疗组患者SPIEGEL评分显著高于单独药物治疗，且安全性高；习服疗法为目前临床使用较多的一种治疗方法，包括心理咨询和声治疗。通过心理疗法结合轻音乐、自然声等重新“编程”耳鸣背景音，使患者更好地适应耳鸣[26]；罗高青[27]等对47例耳鸣患者在基础治疗(口服银杏叶片)的基础上进行耳鸣习服疗法治疗，实验组患者耳鸣烦躁级量化评分、焦虑评分等均优于对照组，表明习服疗法可以较快提高患者对耳鸣的适应能力，缓解患者焦虑、抑郁情绪[28]；神经生物反馈疗法通过计算机软件训练耳鸣患者的脑电活动来达到治疗耳鸣的目的[29]，孙颖慧[30]等研究发现，此法对耳鸣症状和睡眠均具有良好的改善作用；经颅磁刺激疗法是通过调节丘脑-皮质节律障碍影响神经心理学活动，长期经颅磁刺激可有效缓解耳鸣[31]，此为生物学积累效应，可改善患者对耳鸣的忍受程度从而改变焦虑抑郁等负面情绪。王延辉[32]等用不同强度低频重复经颅磁刺激治疗慢性耳鸣，4周后的治疗效果显著优于治疗2周的患者。海德堡神经音乐疗法是近几年来德国音乐治疗中心新开发的一种耳鸣治疗方法，它将耳鸣的心理管理方法与特殊的音调相整合，使耳鸣患者的训练形成一种固定标准化的方法，从而达到减轻耳鸣的目的[33]。

由已有研究表明，西医治疗耳鸣主要是通过增加耳鸣患者对耳鸣症状的适应性、改善耳鸣患者焦虑、抑郁等情绪来提高生活的质量感。西医治疗耳鸣虽然临床上取得了一定的疗效，但西医治疗耳鸣副作用明显且疗效不稳定等问题突出。

2.2 耳鸣的中医药治疗

近年来针中医对耳鸣的在方剂加减运用、中成药、针灸并用等方面获得了显著疗效。倪伟[34]对70例患者采用电针配合风市穴穴位注射灯盏花素治疗耳鸣有效率明显优于单纯针刺治疗，灯盏花素可改善内耳血液循环障碍及耳蜗微循环障碍，使损伤的听觉毛细胞得到修复；路瑶[35]等用针刺联合苇管灸治疗耳鸣海员患者，3个疗程后，苇管灸治疗组患者耳鸣症状减轻明显，研究表明，苇管灸具有活血、消炎等作用，可改善内耳血流速度，增加耳部听力感受器的活跃性，改善耳蜗代谢和供氧，修复受耳部受损损神经元[36]；张金花[37]针刺与中药辨证分型治疗耳鸣，实症加刺络放血，虚症加用艾灸治疗，治疗一周后，耳鸣症状痊愈或明显改善。针刺与中药艾灸放血相结合，可清肝泄胆、补肝肾、通瘀血、清耳窍的作用，加快听力恢复[31]。

除上述中医药常规疗法外，五行音乐疗法、中医全息疗法等也收到良好成效。陈春凤[38]团队将五脏相音理论与现代声诊相结合，发现正常人和耳鸣患者的听阈样本熵值在不同的阶段中均存在明显不同，并将此理论应用到耳鸣的治疗中；全息穴位可以运转阳气、联络脏腑表里、调情志以达到治疗耳鸣作用，钱雨含[39]等人运用中医全息疗法对耳鸣患者进行头面部全息穴针刺联合耳穴埋籽治疗，1个疗程后全部患者耳鸣症状评分明显好转。

3 小结

耳鸣的诊疗方法非常多，但缺乏统一性。从近几年国内外各文献报道来看，部分耳鸣患者经过治疗后耳鸣并没有得到缓解甚至加重，耳鸣治疗所取得的疗效并未达成一致，甚至得到的结论相互矛盾。因此，耳鸣的诊断、疗效评价与治疗还需要进行进一步研究。