子宫脱垂的非手术治疗进展

潘婕

（南京中医药大学，江苏 南京）

0 引言

子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至全部子宫脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。目前在我国该病发病率达30%，并且随着年龄的增长，发病率逐渐上升。脱出阴道口的子宫长期磨损易致粘膜表面破溃出血，重度子宫脱垂多伴有排便排尿困难、便秘、残余尿增加，部分患者可伴有压力性尿失禁；反复子宫脱垂还会增加患者宫颈病变及阴道炎发生率[1]，严重影响了患者的生活质量。

目前根据患者脱垂程度按照我国传统分度可分为3度。重度脱垂患者首选手术治疗。但由于部分老年患者基础疾病多、不能耐受手术，妊娠期和产后患者不能手术、以及部分轻中度脱垂患者选择保留子宫、避免手术等因素，保守治疗方式仍不可或缺。本文旨在为选择保守治疗的子宫脱垂患者提供多样性选择并寻找适宜的治疗方式，预防并延缓病程进展。现就子宫脱垂的非手术治疗的研究进展进行论述。

1 西医治疗

1.1 盆底肌肉锻炼

又称Kegel锻炼。患者通过收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以后放松，每次10-15分钟，每日2-3次。有效的盆底肌锻炼可增加盆底肌张力，是预防产后子宫脱垂的关键治疗。早期盆底肌肉锻炼对减轻产后子宫脱垂的临床症状有显著优势[2]。

1.2 盆底生物反馈治疗和电刺激治疗

电刺激可增加肌肉抗疲劳性，是防止患者盆底肌损伤或萎缩的主要方法。生物反馈治疗结合电刺激治疗可通过刺激盆底肌肉，促进肌肉的神经传导和肌肉反应，来进一步促进肌肉的生长和功能恢复[3]。临床研 究表明，生物反馈联合电刺激治疗疗效显著高于盆底肌锻炼[4]，生物反馈电刺激治疗联合盆底肌锻炼不仅可以促进盆底肌功能恢复及局部血液循环，对于性生活质量较差的患者还有提高性生活水平的作用[5]。

1.3 子宫托治疗

子宫托是一种支持子宫及阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。子宫脱垂膨出面局部溃疡的患者放置子宫托后可促进溃疡面的愈合。长时间放置子宫托有利于盆底肌和筋膜张力的恢复[6]，减轻二便症状[7-8]。研究总结，子宫托还可以用于压力性尿失禁、宫颈机能不全等盆底功能障碍疾病，辅助诊断隐匿性尿失禁，以及术前缓解脱垂症状等[9]。目前可大致分为填充型和支撑型，填充型子宫托更适用于脱垂程度较重的患者。放置子宫托可能造成阴道刺激、磨损及溃疡，甚至瘘的形成、出血、感染等并发症，需取出子宫托2-4周，局部使用雌激素治疗[10]。

1.4 干细胞治疗

干细胞是一类具有多向分化和分泌生物活性因子的细胞，并具有抗细胞凋亡、抗炎、促进新血管形成的作用。干细胞治疗通过诱导分化修复受损组织，实现在基因分子水平及组织生理功能上重建盆底支持结构，维持盆底支持结构微环境平衡。用于治疗盆底功能障碍性疾病的干细胞种类有：脂肪源性干细胞、肌源性干细胞、尿源性干细胞、间充质干细胞。目前通过干细胞治疗POP的多种治疗途径已通过临床前动物模型及临床试验评估，但是仍缺乏大量的临床试验研究[11]。

2 中医治疗

子宫下脱，甚至脱出阴户之外，统称阴挺，又称“阴脱”。病机主要为气虚下陷和肾虚不固导致胞络受损，不能升提子宫。临床证型有气虚型、肾虚型、湿热型，以气虚型、肾虚型多见[12]。治疗遵循“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的原则，以益气升提固脱为主要治法。中医治疗方法包括中药内服外用，以及针灸治疗。

2.1 中药治疗

2.1.1 中药内服

临床治疗子宫脱垂多用补中益气汤加减以奏补中益气，升阳举陷之效。方中有黄芪、人参、当归、陈皮、柴胡、升麻、白术、炙甘草等药。现代药理学研究表明，白术多糖为通过调节免疫来促进白术健脾益气的主要活性成分。此外白术还可以通过抑制介导炎症反应发生的细胞因子生成及免疫调节等方式达到抗炎作用[13]。刘克龙[14]治疗子宫脱垂时注意顾护整体，用加味乌头汤（黄芪30g,麻黄20g,白芍、制川草乌（先煎）、川芎、黄芩、生地黄、生甘草各15g,蜂蜜100g（兑服）。用法：加水久煎内服, 1剂/d,每日3次。）治疗子宫脱垂患者76例，通过宣肺益气、通经活络、散寒除湿兼清郁热以达升提子宫之效。

另有研究表明，补中益气汤作为辅助治疗可明显改善患者的盆底功能。姜百凤[15]将70例气虚型子宫脱垂患者进行随机对照观察，试验表明，补中益气汤联合艾灸治疗气虚型子宫脱垂患者，总有效率及盆底肌肉强度明显高于对照组（94.29% vs 74.29%）。

2.1.2 中药外用

目前口服补中益气汤治疗子宫脱垂较为广泛，且用于外敷也有显著疗效。赵奉如[16]等将补中益气汤加减研粉配合艾柱通过隔药蒸脐法治疗20例I度、II度脱垂患者，对照组采用电刺激生物反馈治疗，连续治疗2月。研究结果表明，治疗组总有效率高于对照组（90% vs 80%,P＜0.05）。阴挺湿热下注者，可局部用蛇床子60g，乌梅60g煎水熏洗，日一次。

2.1.3 中药内服外用

谢一红[17]治疗I度子宫脱垂43例。内服方用黄芪30g,炙甘草9g,党参15g,当归6g,陈皮6g,升麻10g,柴胡6g,白术9g,枳壳10g,肉苁蓉10g,沙蒺藜10g。日服1剂,连服3个月,经期停服。外用方用黄芪60g,枳壳30g,乌梅15g,升麻15g,柴胡15g,蛇床子10g。煎水趁热熏洗,每天熏洗2次,连用3个月,经期停用。总有效率达93.0%。

2.2 针灸治疗

2.2.1 单纯针刺

单纯针刺百会、气海、维道、子宫、三阴交等穴位，可升阳举陷、益气固胞，对治疗I度、II度子宫脱垂有一定疗效。聂娟婷[18]通过针刺联合麦粒灸治疗子宫脱垂24例，疗效显著（I度：92.3%，II度：90.0%）。

2.2.2 温针灸

温针灸可加强子宫韧带收缩度、延缓韧带老化及松弛进展。冯冬兰[19]利用温针灸治疗产后子宫脱垂I度和II度轻度患者40例，治疗予气海直刺，三阴交、足三里等取双侧穴位采用直刺进针，子宫、提托、维胞采用提托透子宫、维胞透子宫。针尾固定艾灸施灸30min，连续治疗2个月，治愈率达68.2%（P＜0.01）。

2.2.3 穴位疗法

崔风菊[20]对74例患者进行随机分配对照观察研究，对照组予电刺激联合盆底肌锻炼，每周2次，每次30min，连续治疗2月。观察组予采用补中益气汤为主中频离子导入经穴和奇穴治疗，选取关元、神阙、气海、提托、子宫等穴位，每天治疗1次，每次45min，连续治疗12d后间隔2d再次治疗，治疗两个月。观察组总有效率为34例（94.6%）P＜0.05。以中药中频离子导入穴位，使中药局部浸润作用部位加强疗效，改善局部血液循环。

针刺联合盆底功能锻炼，能够促进患者盆底血液循环，增加子宫韧带的张力，促进子宫平滑肌的恢复[21]，还有利于产后膀胱功能恢复，避免脏器脱垂[22]，从而提高临床疗效。

3 结论

造成子宫脱垂的原因包括妊娠、分娩 ，慢性咳嗽或频繁举重物等引起的腹腔压力升高，以及手术造成的盆腔支持结构的缺损等。产后是预防和治疗POP的最佳时机。重度脱垂患者建议手术治疗。轻中度脱垂的患者以及拒绝手术或者对手术不耐受的中重度脱垂患者可选择保守治疗。产后子宫脱垂患者可首选盆底肌功能锻炼、电刺激联合生物反馈治疗等。轻中度脱垂患者可选择子宫托治疗，其价格优惠、操作简单、安全性高，定时拿取清洗可相关并发症的发生。干细胞治疗子宫脱垂具有较大发展前景，但是目前临床试验较少，是否具有远期并发症等可能还未知，还需要大量、长期的临床研究。中医治疗兼顾整体与局部，整体以益气升提为主，局部予药物浸润或针灸等方法刺激肌肉韧带等部位以改善盆底肌力及局部血液循环。中医治疗安全性高、创伤性小，在治疗子宫脱垂方面，不仅可以改善脱垂症状，延缓病情进展，还可以发挥“治未病”的优势，预防疾病的发生。在西医治疗的基础上予中药还可巩固疗效。临床运用中，中西医联合治疗疗效更能发挥优势。如何发挥两者结合能达到的最大优势还未可知，未来中西医结合治疗病症任重道远。