ERCP治疗胆总管结石技术进展

郑东林，陈远能，袁海锋，农长深，黄徽徽

（广西中医药大学附属瑞康医院消化内科，广西）

0 引言

胆管结石是胆管系统中较为常见的疾病，好发于中老年人群[1]。我国胆总管结石发病率达8～10%，据相关统计显示[2]，该病发病率呈逐年上升趋势发展，并趋于年轻化。胆管结石主要分为继发性与原发性，原发性胆管结石亚洲国家发病率远高于西方国家。以往临床针对胆管结石常使用开腹胆总管探查进行治疗，随着我国内镜技术的不断完善，内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）逐渐应用于临床，该治疗方式具有创伤小、安全性高、恢复快、住院费用低等优势[3]。随着手术病例不断积累，本文就近年来ERCP治疗胆总管结石技术进展进行分析，综述如下。

1 内镜下十二指肠乳头括约肌处理技术的改良

内镜下乳头括约肌切开术（EST）是目前ERCP处理十二指肠乳头括约肌，打开治疗通道的标准术式。该方式具有恢复快、创伤小的特点，但存在胰腺炎、出血、胆管炎、穿孔等并发症发生可能，发生率为4～11.5%，结石复发率为5～16%[6]。学者针对EST并发症及结石复发率，对镜下二指肠乳头括约肌处理技术进行了一定的改良：（1）内镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）。镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）由Staritz等提出，是一种EST代替方案，相较于EST具有以下优势[7]：①EPBD术中出血量相对较小，针对凝血功能低下的患者安全性更高。②对乳头括约肌造成的创伤小，可保障其正常解剖学结构。③该术式可应用于胆总管解剖学结构异常的患者，例如壶腹周围憩室、BillrothⅡ胃空肠造口术。④EPBD可确保胆管括约肌功能，降低晚期并发症的发生风险。程平等学者[8]将EST与EPDB治疗胆总管结石的效果进行对比，结果发现EPBD在取石成功率以及术后胰腺炎发生率等方面低于EST，但术后穿孔和出血的风险相对较低。建议EST联合EPBD治疗胆总管结石，可显著提升取石成功率，有效减少术中出血量，降低远期并发症发生率，促进患者恢复。（2）内镜下乳头括约肌大球囊扩张术。内镜下乳头括约肌大球囊扩张术（EPLBD）是由Ersoz等在二十一世纪初首次报道，该术式是EPBD的延伸技术，其理由直径超过12mm的球囊将乳头括约肌扩张，但最大直径不得超过远端胆总管直径。起初该术式所引发的不良反应受到临床的广泛关注，但随着研究不断深入，其良好的应用前景逐渐凸显出，较多难治性胆总管结石患者可使用EPLBD良好的清除结石，几乎不需另外开展机械碎石术。但EPLBD治疗仍存在一定的局限性，禁用于：①患有凝血功能障碍的患者以及长时间服用抗血栓药物的患者。②远端胆管狭窄患者，胰腺炎患及无胆总管扩张患者。杨俊杰等人[9]对老年胆总管困难结石患者开展EPLBD治疗，结果发现该方式完全取石成功率为100%，需机械碎石率较低，证实该方式治疗老年胆总管困难结石安全、有效。同时有学者创新性提出EST联合EPLBD进行治疗，可成功为EPBD效果不佳的胆道结石患者进行治疗。金景鹏等人[10]对老年合并乳头旁憩室胆总管结石的患者进行EST联合EPLBD治疗，结果显示，该方式安全有效，乳头旁憩室的存在不影响该方法的疗效。鲁力锋等人[11]对胆总管巨大结石患者进行EST联合EPLBD治疗，结果显示该治疗方式针对巨大结石有一定的优势，远期复发率和复发时间与单一使用EST治疗相似。EST联合EPLBD治疗结合了EST与EPLBD的优势，主要包含：①可有效的提供合适的括约肌开口，降低术中使用机械碎石的频率，同时减低结石复发的风险，缩短手术时长。②可清除三个以上或直径大于12mm的胆道结石，显著提升取石成功率。③降低术中出血量，适用于凝血功能障碍的患者。④明显降低术后胰腺炎等并发症风险。

2 特殊类型胆管结石的的处理

随着操作技术不断提高，ERCP应用于更多特殊类型的胆管结石的治疗。利用导丝引导技术将取石网篮或球囊送入结石上方后将结石拉入胆总管，然后利用取石网篮或球囊将结石取出[12]。针对合并有近端胆管狭窄的肝内外胆管结石，利用柱状气囊扩张导管扩张狭窄后，经导丝引导机械碎石网篮碎石可提高取石成功率。无法予取石网篮套取的胆管巨大结石或嵌顿结石，可置入塑料胆管支架通畅胆汁引流，并通过硬质塑料支架磨损、裂解结石缩小结石体积后再次行ERCP予碎石或网篮取石，如设备条件允许亦可应用胆道子镜下予激光或液电碎。Mirizzi综合征及胆囊管结石可通过超导导丝引导取石球囊或网篮带入胆囊管后，将结石拉入胆总管或推回胆囊内，可有效解除结石嵌顿引起的胆囊管或胆囊颈的梗阻[13]。

3 SpyGlass直视化系统在胆管结石诊疗中的应用

SpyGlass直视化系统作为较先进的胆道镜设备，由主机系统和相关耗损性附件构成，其优势在于具有单人操作、四方位转向、独立的冲洗通道等，能到达病变部位，做到可视化，提升复杂胆管结石治疗成功率[14]。很好的弥补了ERCP治疗的不足，特别是ERCP取石失败的胆总管结石。张航等人[15]对SpyGlass直视化系统在胆管疾病诊断和治疗中的应用进行分析，结果发现SpyGlass直视化系统诊断成功率高达89.5%，治疗成功率高达90.6%，提高了不明性质胆管病变诊断的准确率，为复杂胆管结石提供了较好的治疗方式。鲍徐敏等人[16]对胆总管巨大结石患者行SpyGlass内镜直视系统下激光碎石没结果显示，患者一次取石成功率为73.3%，结石清除率100.0%，无显著不良反应。

4 胃肠重建术后胆管结石患者的ERCP治疗

近年来于针对胃肠道手术后患者ERCP应用越来越多，胃肠道手术后患者相较正常胃肠解剖结构发生变化，导致此类患者行ERCP难度明显增加，成功率低。有研究表明，Billroth Ⅱ吻合术后ERCP成功率约为83%[17-18]，Roux-en-Y 吻合术后ERCP成功率仅为33%[19]。

针对胃肠道重建术后ERCP的难点，学者们提出应对措施：①充分复习病史，了解胃肠道重建情况：包括复习患者手术资料以了解手术方式、胃肠道重建方式、吻合方法等，完善腹部CT增强或MRI检查以便于手术医师在缺乏手术资料时了解胃肠道重建方式。②有效判断输入襻及输出襻：通过在输入襻与输出襻处喷洒靛蓝胭脂红后观察颜料随肠道蠕动的走向来判断输入襻与输出襻，并在进入输入襻前于入口处利用止血夹或颜料（印度墨水、美蓝等）粘膜注射进行标识，可有效避免时重复进入错误肠襻。③使用前视内镜替代常规的侧视十二指肠镜进行ERCP进行操作：利于观察胃肠道结构，解决因侧视视野导致的肠襻观察及进镜困难。内镜下乳头括约肌球囊扩张术扩张乳头开口后，通过导丝引导取石球囊或网篮进入胆管取石。④利用透明帽帮助内镜通过吻合术后胃肠道形成的锐角，同时利于展开皱襞暴露处于盲区的乳头，并使镜头与肠壁间保持恰当的距离，以获得良好的视野，并提供足够的操作空间，有助于轴线对准增加选择性胆管插管成功率。利用。

5 小结

随着内镜技术的不断完善，胆总管结石患者的ERCP治疗效果不断提升，ERCP作为临床针对胆总管结石患者进行治疗的基石，需根据患者病情需求进行个体化治疗，选择适宜的手术方式，有助于提升患者的治疗效果并最大程度的合理利用医疗资源。