基于TACE对原发性肝癌的综合治疗的研究进展

包佳男，刘珍

（1.内蒙古民族大学临床医学院，内蒙古 通辽；2.内蒙古民族大学附属医院普外，内蒙古 通辽）

0 引言

原发性肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）的发病率一直无法得到有效的控制，并且其致死率在所有恶性肿瘤排名第3位，其中，在中国的死亡发生率占全球的死亡发生率的52%左右，可见HCC是威胁我国乃至世界人类生命健康的高危疾病之一[1]。手术治疗的方法是最为直接的首选疗法，但最关键的是需要在早期进行诊断，才可能取得满意疗效，70%-80%的患者是在晚期才被确诊，错过了手术的最佳机会，随着医学知识的更新和医疗技术的不断成熟，使经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）的非手术综合治疗方案逐步成为了中晚期患者的替代疗法，疗效显著，得到临床工作者和研究人员的一致认可。

TACE是指肿瘤细胞在化疗药物作用下被杀伤，利用栓塞剂将肿瘤的血流阻断并中断其血液供应，进一步使肿瘤坏死，因此种治疗方法相对安全和创伤性小及毒副作用小的特点，而在临床上应用较多，是众多不具有手术可能的HCC患者的理想治疗方法之一。虽然TACE治疗效果明显，但在单独治疗过程中仍具有一定的困难，例如因肿瘤的进展、肿瘤的位置及大小、栓塞不彻底等原因而造成术后肿瘤坏死不完全，因HIF-1α的增加和VEGF的高表达等而促使血管内皮增生，肿瘤的复发率也随之增加，最终导致其远期治疗效果不甚理想[2]。因此，运用TACE联合消融治疗、放射治疗、药物治疗等成为目前国际上研究热点，为中晚期复杂HCC手术提供新的治疗可能，提高HCC患者生存率，延长患者生命时间意义重大，对医学的发展发挥着积极的作用。

1 TACE联合消融治疗

1.1 联合射频消融(radio-frequency ablation，RFA)治疗,是利用高能高频电流所产生的热量来进一步促进肿瘤细胞的坏死，减少肿瘤复发的可能性[3]。有研究[4]在1998年到2016年期间，共收集了420名HCC患者，其中311名患者应用TACE治疗HCC，其余109名患者应用TACE联合RFA进行治疗，通过比对两组患者预后情况，TACE+RFA组的中位生存时间高出TACE组24.8个月，P＜0.001，TACE+RFA的疗效更佳。另有研究对60名HCC患者分别采取TACE和TACE+RFA方案，观察比较两组患者的Th1、Th2细胞因子水平和治疗后生存状态，同样证实了TACE+RFA治疗组的优势更加明显。

1.2 联合微波消融术（microwave ablation，MWA）较RFA有更高的消融温度，能够利用产生的微波场杀伤范围更广的肿瘤细胞，较手术治疗有更高的安全性，能够降低肝脏储备功能低所带来的的制约，因而近年来在临床上被广泛应用[5]。梁辉[6]等对2015年5月至2016年5月入院治疗的100名HCC患者随机分为两组，观察比较单纯TACE和TACE联合MWA后患者的甲胎蛋白、肝功能、生存率、不良反应等水平，后者的患者生存时间更长，疗效更佳。

1.3 联合无水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI）利用无水酒精的脱水固定功能增加肿瘤细胞的凝固性坏死程度，而对周围组织损伤较小，是最常采用的化学性消融方法之一。但PEI仍具有很多局限性，并对较大肿瘤的治疗效果不理想。有研究[7]通过分析对比HCC患者各25例，在分别采用TACE、TACE+PEI两种方法后的总疗效率、3年期生存率、甲胎蛋白、肝功能以及不良反应情况，结果表明TACE+PEI组患者总疗效率、治疗后1年、2年、3年各阶段患者的生存率及甲胎蛋白水平明显优于TACE组患者，肝功能情况和不良反应情况无统计学意义，但可控制在常规水平内，效果较好。

1.4 联合高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）利用所积聚一定程度的超声波作用于肿瘤患者的治疗靶区，造成肿瘤坏死[8]。方敏洁[9]等将收治的126例中晚期肝癌患者分成TACE、TACE+HIFU两组，在治疗4周后，通过比较患者的治疗效果和分化簇3（CD3+）、分化簇4(CD4+)、以及分化簇4/分化簇8（CD4+/CD8+）等免疫功能指标，认为TACE+HIFU治疗方案可以增强HCC患者的免疫力，明显增加患者的生存率和生存时间，而并发症风险未明显增加，具有高效、安全、无创的特点和临床价值。

2 联合放射治疗（Radiotherapy）

主要适用于无法行手术治疗或肿瘤已转移到肝外的HCC患者，包括常规放射、体部伽玛刀及三维适形等放疗方式。随着放疗技术的进一步提高，明显改善了以往放疗的副作用大的不足[10]。周凡[11]等最新研究显示TACE+125I粒子植入治疗复杂HCC患者的有效率和控制率明显优于单纯TACE治疗组，其2年内的生存率也高于单纯TACE组。另有研究[12]证实TACE+体部伽玛刀方案对巨块型肝癌的近期治疗有效率相对较高，严重毒副反应相对较低。

3 联合药物治疗

3.1 联合分子靶向药物治疗，已成为广大临床医生和科研人员的重要研究部分，可与TACE起到协同作用，达到治疗肿瘤的目的。Xue-Fen Lei[13]等于2009年至2011年收集了67例中期HCC患者并随访到2014年或直至患者死亡，研究发现TACE+索拉非尼治疗组的中位总生存期比TACE组的患者高13.2个月，其皮疹和高血压等并发症要高于TACE组，但无严重的不良事件，治疗效果明显。Zhu Yuxia[14]等的最新研究表明，TACE联合用于治疗晚期胃癌的靶向药物--阿帕替尼，对HCC患者有效，他们将2015年3月至2016年3月收治的88名HCC患者，随机分成TACE组和TACE联合阿帕替尼治疗组，结果联合治疗组的疾病控制率、客观缓解率和无病生存率明显高于单独使用TACE组，明显改善患者的预后，增加了患者总生存期。

3.2 联合碳酸氢钠治疗，有研究表明，中和瘤内乳酸性酸中毒合并葡萄糖剥夺可能是一种有效控制肿瘤的方法。晁明[15]等将HCC患者分成TACE+碳酸氢钠组及TACE组进行治疗，并对疗效进行比较，在非随机对照研究中，TACE与碳酸氢盐的肿瘤残留比单纯TACE组低6.4倍。通过随后的随机对照研究概括了这种差异，说明碳酸氢钠显着增强TACE的抗癌活性，疗效明显，为HCC的综合介入治疗提供了新的方向。

3.3 联合中药治疗，相比西药，中药在肿瘤等疾病的治疗中由于不良反应相对少，药性温和，逐渐被临床医生认同。相关临床实验[16]证实了TACE分别联合康莱特或梾香烯、槐耳颗粒、肝复乐等中草药治疗HCC，效果较单纯TACE治疗肿瘤显著，并毒副作用较小。

综上所述，对于中晚期的无法行手术治疗的HCC患者而言，目前尚无针对性的、完全有效的非手术治疗方法，治疗多受限于肿瘤的大小、位置、分期、患者耐受程度等多种复杂因素。面对种种困难，不断总结临床经验，有针对性的从更深层次分析基于TACE对原发性肝癌的综合治疗的研究进展，选择合理的以TACE为基础的多种综合治疗方案，是提高患者生存率，延长患者生命时间的关键，并为中晚期复杂HCC手术提供新的治疗可能，意义重大。