PD-1/PD-L1抑制剂在治疗三阴性乳腺癌中的研究进展

朱颖

（内蒙古医科大学附属医院，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

三阴性乳腺（triple negative breast cancer,TNBC）是指雌激 素 受 体（estrogen receptor,ER）、孕 激 素 受 体（progesterone receptor,PR）和人表皮因子受体2（human epidermal growth factor receptor，HER-2）的表达均为阴性的乳腺癌，约占乳腺癌所有病理分型的15%～20%[1]。TNBC患者由于肿瘤不表达ER或HER 2的药物靶点，因此不能受益于内分泌治疗或Her-2靶向治疗。化疗是目前TNBC全身治疗的中流砥柱。虽然许多TNBC患者对标准的紫杉烷和蒽环类化疗反应良好，但由于复发率和疾病复发率高，长期疗效很差[2-3]。此外，由于具有较高的基因组不稳定性和较高的突变率，TNBC中新抗原和免疫原性易增加，缺乏有效的靶点[4-5]。因此，亟待探索针对TNBC的有效方案。

新兴的免疫治疗作为抑制肿瘤的方式之一，其主要机制是通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤。Chen[6]等认为从肿瘤细胞释放抗原开始至免疫系统杀死肿瘤细胞结束是一个循环过程，将其定义为癌症-免疫周期，并分为七个步骤：肿瘤细胞表达和释放肿瘤抗原；处理和呈递肿瘤抗原；启动和激活T细胞；T细胞迁移至肿瘤部位；T细胞渗透至肿瘤部位；T细胞识别肿瘤细胞；T细胞杀死肿瘤细胞。这些在癌症-免疫周期中发挥作用的众多因素也为肿瘤治疗提供了众多潜在的靶点。其中作用于PD-1/PD-L1的免疫检查点抑制剂主要通过最后一个环节发挥抗肿瘤作用。在乳腺癌亚型中，TNBC表现出大量的肿瘤内和间质瘤浸润淋巴细胞（TILs），提示免疫治疗对TNBC的治疗是有益的[7]。

1 PD-1/PD-L免疫检查点抑制剂

PD-1是CD28超家族成员的免疫抑制分子，主要表达于活化的T细胞、B细胞、NK细胞、活化单核细胞等免疫细胞膜表面。PD-1由T细胞受到刺激时产生，并且在以肿瘤、感染为主的外周组织中与其配体结合[8]。PD-1的配体包括PD-L1、PD-L2，PD-L1主要表达于成熟的B细胞、T细胞、树突状细胞等免疫细胞，且在多种肿瘤细胞表面高表达，约20%～30%的乳腺癌表达PD-L1，多见于TNBC[9]。在机体正常情况下，当PD-1和PD-L1结合后，可以激活细胞内的抑制性信号，引起免疫抑制效应。而在肿瘤细胞中，当二者结合后，可以传递负调控信号，诱导T细胞凋亡，使肿瘤细胞逃避机体的免疫监控而发生免疫逃逸。因此，阻断PD-1/PD-L1通路，使T细胞恢复活性，重新获得杀伤肿瘤细胞的能力的方法成为抗肿瘤治疗的一个重要手段。

2 PD-1/PD-L1在TNBC中的表达

一项针对PD-1/PD-L1在三阴性乳腺癌中的表达及临床意义的研究收集了39例TNBC患者和39例非TNBC患者的乳腺癌组织，采用免疫组化法检测不同乳腺癌组织中PD-1/PD-L1的表达情况，结果表明，三阴性乳腺癌组织中PD-1蛋白的阳性表达率为28.21%（11/39），高于非三阴性乳腺癌组织的10.26%（4/39），差异有统计学意义（χ2=4.044，P=0.044）；三阴性乳腺癌组织中PD-L1蛋白的阳性表达率为41.03%（16/39），高于非三阴性乳腺癌组织的15.38%（6/39），差异有统计学意义（χ2=6.331，P=0.012）。不同年龄、绝经情况、组织学分级、肿瘤直径、淋巴结转移情况、肿瘤侵犯神经情况、脉管内癌栓情况三阴性乳腺癌患者乳腺癌组织中PD-1、PD-L1蛋白的阳性表达率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。上述结果提示，PD-1和PD-L1的表达水平可能与三阴性乳腺癌患者的病情进展无关，但三阴性乳腺癌组织中PD-1和PD-L1的阳性表达率明显高于非三阴性乳腺癌，这提示PD-1和PD-L1有可能参与了三阴性乳腺癌的发生，检测PD-1和PD-L1的表达对早期诊断三阴性乳腺癌可能具有积极意义，同时，阻断PD-1/PD-L1信号通路可能成为三阴性乳腺癌潜在的治疗靶点[10]。

3 抗PD-1/PD-L1靶向药

根据作用靶点不同，靶向药主要分为两种，第一类为抗PD-1的靶向药，主要有 Pembrolizumab、Nivolumab、Pidilizumab等。第二类为抗PD-L1靶向药，主要有Avelumab、Atezolizumab、Durvalumab 等[11]。

3.1 抗PD-1靶向药

Pembrolizumab是一种高亲和性、高选择性、人源化IgG4-κ抗PD-1单克隆抗体，能够特异性抑制PD-1与PD-L1的结合，恢复T细胞的功能[12]。KEYNOTE-012是一项多中心Ⅰb期临床研究，对32例PD-L1阳性mTNBC患者应用Pembrolizumab治疗。患者接受静脉注射单剂量Pembrolizumab（10mg/kg），每2周1次，直至进展或出现毒性。该研究的主要终点是客观缓解率（ORR）。患者人群经过大量的预处理，其中100%的患者已经暴露于紫杉烷类药物，71%暴露于蒽环类药物，65%暴露于卡培他滨。大多数患者（78%）内脏受累。在27例可评估肿瘤反应的患者中，ORR为18.5%，包括1例CR和4例PR。中位反应持续时间未达到，但范围为15周至＞47周。2年生存率为22%[13]。在第二阶段KEYNOTE-086研究中，每三周对两组队列mTNBC患者进行Pembrolizumab200 mg静脉注射治疗。在队列A中，招募了170名接受过≥1的全身系统转移病治疗且有记录的进行性疾病（PD）的患者，ORR在总人群中为5.3%（2个CR和7个PR），PD-L1阳性患者为5.7%，PD-L1阴性患者为4.7%。在PD-L1阳性和PD-L1阴性总人群中，疾病控制率（DCR，即CR或PR或SD≥24周）分别为7.6%，9.5%和4.7%。PD-L1阴性患者的中位反应持续时间为4.4个月，但PD-L1阳性人群中未达到中位反应时间（6.3-21.5+个月）。PFS中位数和总生存期（OS）分别为2个月和9个月，PD-L1阳性和PD-L1阴性人群之间没有差异。在队列B中，包括84例先前未进行过全身治疗且PD-L1阳性肿瘤的患者。ORR为24.1%（包括4CR和14PR），另外两名患者达到SD的时间超过24周，导致DCR为23.8%。中位缓解时间PFS和OS分别为10.4、2.1和18个月。有趣的是，在两个KEYNOTE-086队列中，转移组织中的基质TIL与ORR呈正相关。值得注意的是，不良的预后因素，如LDH升高，转移部位增多和肝脏受累等与ORR降低有关[14]。这些结果表明，Pembrolizumab作为一种单一的药物在有限的转移性TNBC中具有实际和持久的抗肿瘤活性，且在早期治疗和PD-L1阳性患者中成功的可能性更高。紧随其后的是KEYNOTE-119这项3期临床实验项目[15]，这项研究纳入622例经过治疗的TNBC患者，随机分为Pembrolizumab单药（参与者每3周静脉注射Pembrolizumab 200mg/kg，）或化疗单药（卡培他滨、艾日布林、吉西他滨、长春瑞滨）治疗。比较了Pembrolizumab与化疗药物用于TNBC的治疗效果及安全性。最终试验结果显示，与化疗相比，试验中的TNBC患者未能达到预先设定的OS优势，试验的其他终点没有按照研究方案进行正式测试。该试验中的安全性与先前报道的涉及该药单一疗法研究中观察到的一致，没有发现新的安全问题。一项开放性II期试验招募了55名符合条件的晚期或转移性TNBC患者[16]，不论其BRCA突变状态或程序性死亡配体1（PD-L1）的表达如何，以21天为一个周期，患者每日一次口服200 mg口服niraparib（一种PARP抑制剂），每周期的第一天联合Pembrolizumab200 mg静脉注射。主要终点是ORR，次要终点是安全性，疾病控制率（DCR），缓解持续时间（DOR），无进展生存期（PFS）和总体生存期。最终在可评估疗效的人群（n=47）中，ORR包括10名患者（21%；90%CI，12%-33%），DCR 包 括 23 名 患 者（49%；90%CI，36%-62%）。数据截止时未达到中位DOR，分析时仍有7例患者接受治疗。3级或更高级别最常见的与治疗相关的不良事件是贫血（18%），血小板减少症（15%）和疲劳（7%）。免疫相关不良事件有 8例（15%），2例为 3级（4%）。Niraparib加 Pembrolizumab组合可为晚期TNBC或转移性TNBC患者提供有希望的抗肿瘤活性。联合疗法安全且可耐受，值得进一步研究。

3.2 抗PD-L1靶向药

Avelumab是一种人抗PD-L1 IgG1单克隆抗体，在一项I期临床研究中（NCT01772004），168名晚期或乳腺癌转移患者（其中包括58名TNBC患者）接受每2周静脉注射avelumab 10 mg/kg，在治疗2-50周后，58名位NBC患者的ORR为5.2%，TNBC中PD-L1阳性的患者ORR（22.2%）高于整体人群（16.7%），此外，Avelumab在PD-L1阳性的TNBC患者中显示出可接受的安全性和临床活性。这表明Avelumab在部分TNBC患者中具有良好的应用前景[17]。

Atezolizumab是一种具有Fc结构域的人源化单克隆抗体。一项多中心I期临床试验评估了Atezolizumab联合白蛋白结合型紫杉醇治疗转移性三阴性乳腺癌的有效性和安全性。该试验招募了33名mTNBC的患者，同时静脉注射Atezolizumab和Nab-paclitaxel（最少4个周期）。在随访22.1-22,8个月后，患者的客观反应率为39.4%（95%CI，22.9%-57.9%），疾病控制率为51.5%，中位无进展生存期和总生存期分别为5.5个月（95%CI，5.1-7.7个月）和14.7个月，无死亡病例发生[18]。另有一项Atezolizumab联合白蛋白结合型紫杉醇（nab-paclitaxel）治疗mTNBC的III期临床研究[19]。在这个3期试验中，随机分配（以1：1的比例）未经治疗的mTNBC患者接受atezolizumab加nab-紫杉醇治疗或安慰剂加nab-紫杉醇治疗，每组包括451名患者，中位随访期为12.9个月，使用atezolizumab加nab-紫杉醇治疗的中位无进展生存期为7.2个月，而安慰剂加nab-紫杉醇为5.5个月。在PD-L1阳性肿瘤患者中，中位无进展生存期分别为7.5个 月 和 5.0 个 月（风 险 比，0.62；95%CI，0.49 至 0.78；P＜0.001），atezolizumab加nab-paclitaxel的中位总生存期为21.3个月，安慰剂加nab-paclitaxel的中位总生存期为17.6个月，在PD-L1阳性肿瘤患者中，中位总生存期分别为25.0个月和15.5个月（风险比，0.62；95%CI，0.45至 0.86），试验过程中没有发现新的不良反应。这说明在意向治疗人群和PD-L1阳性亚组中，Atezolizumab加nab-paclitaxel延长了转移性三阴性乳腺癌患者的无进展生存期。不良事件与每种药剂的已知安全性概况一致。上述研究表明，TNBC患者使用Atezolizumab 联合白蛋白结合型紫杉醇（nabpaclitaxel）具有良好的抗肿瘤活性和安全性。

4 总结与展望

抗PD-1/PD-L1药物的免疫疗法正在作为三阴性乳腺癌的一种新治疗方法出现。但是，与已经批准了多种药物的其他癌症相比，一切才刚刚起步。尽管联合策略似乎可以增强反应，但作为单一疗法的抗PD-1/PD-L1药物在转移环境中已显示出令人鼓舞的结果，特别是在疾病过程中较早施用时。与抗PD-1/PD-L1药物联用的一些随机研究已经完成或正在进行，在转移性环境以及新辅助（和辅助）环境中联合化疗可取得令人鼓舞的pCR率。在转移性环境中与靶向疗法相结合也已报告了令人鼓舞的结果，并且正在进行随机试验。然而，作为一种“单一疗法”，它的治疗效果以及在其他患者群体中的疗效仍然值得怀疑[20]。与此同时，仍然有许多问题亟待解决：（1）作为预测疗效的生物标记物仍不明确；（2）单药或联合治疗模式的选择；（3）治疗的时间及剂量选择；（4）药物的不良反应及应对方案；（5）治疗适用对象的选择等。相信随着这些问题的解决，PD-1/PD-L1抑制剂在乳腺癌尤其是三阴性乳腺癌中的应用前景将会更加宽广。