逆行内排列术治疗广泛粘连性肠梗阻的临床效果

郭宏荣，孟龙，候越峰

(中部战区空军医院普通外科，山西 大同)

0 引言

粘连性肠梗阻是普外科临床常见病、多发病，是机械性肠梗阻中最常见的类型，因腹部手术引起者约占 80%[1]，伴随着手术的增加，此病有增多的趋势。患者不论是接受非手术治疗还是手术治疗，常出现反复发作，许多患者需经多次住院，有的接受过数次手术治疗，患者身心遭受了较大痛苦。如何治疗和预防广泛粘连性肠梗阻，一直是我们临床要解决的难题。从2002年3月至2019年7月我们采用小肠逆行内排列术的方法治疗广泛粘连性肠梗阻患者103例，术后随访6个月-5年，无复发病例，临床效果满意，现报告如下，供同行参考。

1 资料与方法

1.1 资料

本组患者103例。其中男72例，女31例；年龄7～83岁，平均47.2岁。其中有腹部炎症病史者11例（10.68%），有腹部外伤史者2例（1.94%）。90例（87.38%）曾有腹部手术史，包括胃、十二指肠手术3例（2.912%）；肠破裂修补术11例（10.68%）；部分小肠切除19例（14.62%）；化脓性阑尾切除术12例（11.65%）；结肠癌术后4例（3.83%）；直肠癌术后8例（7.77%）；妇科手术后19例（18.45%）；肠道炎性疾病术后6例（5.83%），腹内疝术后2例（1.94%），肠套叠术后5例（4.85%），肠扭转术后1例（0.97%）。本组患者中因多次反复肠梗阻入院者31例（30.10%）。既往有1次肠梗阻手术者22例（21.36%）；2次以上者9例（8.74%），包括2例既往有5次以上粘连性肠梗阻手术（1.94%）。曾行肠梗阻手术方式：单纯肠粘连松解术11例；粘连肠管切除术7例；粘连松解加行小肠外排列术8例；粘连松解加行小肠顺行M-A管内排列术5例。本组急诊手术78例。

1.2 手术方法

采用气管内插管全身麻醉，术前给予放置胃管、维持水电解质酸碱平衡及抗菌药物等。取右中下腹剖腹探查切口或原手术切口入路。如为原切口入腹者，切口向上或向下应延长2-3cm，以利较顺利入腹。小心分离切口腹膜与小肠间粘连，细心游离开梗阻肠袢间粘连，尽量避免损伤此处肠管浆膜。对未造成肠腔狭窄肠袢间粘连不作多余分离；遇有粘连为块状至肠腔狭窄的肠管或松解后浆膜有大面积缺损的肠管应给予切除。同时行近段肠袢肠管减压，然后行肠吻合术。完成粘连松解及其它手术后行肠内排列术，于盲肠前壁造孔，自此孔插入M-A管，逆行插至空肠近距屈氏韧带20cm处，按序排列小肠，完成小肠逆行内排列术，然后将盲肠造口做荷包内翻缝合固定M-A管，并用部分盲肠前壁包埋M-A管2-3cm，以防肠瘘发生。于近盲肠外侧右下腹壁戳孔，将M-A管引出腹腔并固定。

2 结果

本组103例全部治愈。术中行部分小肠切除、肠吻合术68例；因手术松解粘连至肠管破裂行修补术9例。术后2～3d胃肠功能恢复，平均2.5d；胃肠功能恢复后即行肠内营养。术后12～15d拔出M-A管。术后并发切口裂开5例；坠积性肺炎7例；泌尿系感染2例，均经对症处理痊愈，本组术后无肠瘘发生。住院时间15～21d，平均18d。87例获随访，随访9个月-5年，无再发肠梗阻病例。

3 讨论

广泛粘连性肠梗阻主要因腹部手术、腹腔内炎症、损伤、渗血而致，最常见的为腹部手术后引起，本组为87.38%。粘连性肠梗阻已成为临床上肠梗阻的主要原因[2]。尤以下腹部手术常见，如妇科手术、化脓性阑尾手术和直肠手术，可能是由于游离度较大的小肠易堆积于下腹部手术创面所致，但其发生机制仍不十分明确。有关怎样治疗和预防广泛粘连性肠梗阻的问题在临床上的探讨不断，如术后腹腔内放入有关防粘连的药物、术中尽可能减少创面的形成等来预防粘连的发生。手术也采用了内外多种不同的肠排列术，主要有经肠系膜缝合、经肠袢缝合的外排列术和经肠腔内插管行肠排列的内排列术，小肠外排列术因需多处肠袢人工缝合排列，既费时又繁杂，许多患者术后常有腹部慢性隐痛不适等症状，而且如再次手术非常困难，临床上已少有应用[3]。小肠顺行内排列术要经由高位空肠置入支架管行肠排列，由于高位小肠相对肠内容多、压力大，有出现高位肠外瘘的风险。因此，目前有关广泛粘连性肠梗阻的防止效果均不理想[3]。从2002年始我院对广泛粘连性肠梗阻的防治进行了临床探索，通过多年的临床实践结合借鉴文献报导，采用小肠逆行内排列术防治广泛粘连性肠梗阻，临床上取得了较好效果（本组103例，经随访无复发病例）。

3.1 小肠逆行内排列术

小肠逆行内排列术是于盲肠前壁造孔，自此孔插入M-A管，逆行插至空肠近距屈氏韧带20cm处，然后将肠袢按序排列的小肠排列术。目的是让肠袢相互成抛物线状盘曲排列，使肠管形成不易粘连成角的形状，不致产生梗阻[3]。通过临床实践我们总结出此方法有下列优势；①能够使肠袢相互成抛物线状盘曲排列防止形成锐角，可有效防止粘连性肠梗阻发生[3]。②可免除顺行肠内排列术中必须将空肠上段悬吊于左上腹，有效防止了悬吊的空肠袢在腹壁处发生成角粘连狭窄，同时也避免了高位肠瘘的发生[4]。③在拔除肠排列管时可将M-A管气囊充气至直径1.5-2cm左右，然后缓慢外抽M-A管，当外抽M-A管困难时，气囊所在部位肠管有可能存在狭窄，应暂停拔管，气囊在肠蠕动的不断作用下可逐步扩张狭窄处肠管，而其它肠排列术是做不到的。④M-A管于盲肠前壁荷包内翻固定后用盲肠浆肌层包埋至右侧腹壁腹膜再固定并引出腹腔，术后不易发生肠瘘。本方法的适应证为：①广泛粘连性肠梗阻，术中松解粘连后肠管出现广泛创面，术后有可能再次形成严重粘连；②结核性腹膜炎或肠管浆膜存在多处创伤，造成术后广泛粘连引起肠梗阻的可能者[5]；③虽经内科保守治疗可缓解，但临床上常复发梗阻者。本组病例中多次反复肠梗阻入院者31例（30.10%）。

3.2 采用小肠逆行内排列术应注意事项

采用本术式治疗肠梗阻时术中应尽可能减少对非梗阻肠管的不必要处理，可减少术后新的粘连产生，也是预防广泛粘连性肠梗阻复发的重要因素。我们体会到在实践中应注意以下事项：①如为原切口入腹者，切口向上或向下应延长2-3cm，有利于快速进入腹腔，而且可避免入腹时损伤与原切口下方粘连的肠管。②术毕缝合关闭腹膜时可将大网膜平置于肠管与切口之间，以防止术后肠管与腹膜切口产生粘连。③术中对有粘连但未梗阻肠袢不进行过多松解，以免手术形成更多新的创面，尤其是存在腹腔有广泛粘连者，否则不仅术中创面渗血多、术后可能出现更广泛的粘连。④遇有粘连为块状至肠腔狭窄的肠管或松解后浆膜有大范围缺损的肠管应果断给予切除，否则术后此部位肠管可再次出现广泛粘连，常是术后复发的关键因素。本组行部分肠管切除68例，⑤结束手术前要彻底止血，清洗腹腔内积血、渗液，否则渗液、积血术后很容易吸收肌化增加新的腹腔粘连。⑥术后应早期鼓励患者下床活动、早期应用肠内营养，而且也可应用一些促进胃肠蠕动的药物，均利于预防术后肠梗阻的发生。

综上所述，广泛粘连性肠梗阻主要为腹部手术后所致，预防广泛粘连性肠梗阻的发生应在不论行任何腹部手术时就引起术者注意，如术中尽可能减少肠管的外露、仔细止血、创面尽可能浆膜化等；术后应早期下床活动、早期应用肠内营养，均利于预防术后肠梗阻的发生。手术治疗广泛粘连性肠梗阻应以解除及预防肠管粘连成角、狭窄及减少并发症为目的，通过多年的临床实践与研究，我们认为采用小肠逆行内排列术让肠管有序不成角的自然粘连能够较科学的治疗及预防广泛粘连性肠梗阻的复发，而且可减少或预防相关并发症的发生。值得临床借鉴。