尹常健教授辨治肝胆病验案举隅

刘亚萍，张永

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院肝病科，山东 济南）

0 引言

尹常健教授是山东省名中医药专家，全国第四、五批老中医学术经验继承工作指导教师，全国名老中医专家传承工作室指导老师。他从事中医临床及教学40余年，辨证治疗常见肝胆系疾病疗效显著，笔者有幸随师侍诊，获益良多，现将其治疗肝胆病的部分验案，选介于后。

1 胆囊泥沙样结石

庞某，男，58岁，2019年2月14日初诊。主诉：右上腹隐痛半月余。患者既往有胆囊炎病史，时有右上腹隐痛，伴右后背隐痛，纳眠可，二便调。舌淡红，苔黄厚腻，脉弦。B超提示：胆囊沉积物并发症（7.5×0.8cm）。诊断：胆囊泥沙样结石。治以清热利胆，通腑排石。方药：柴胡、蒲公英、金钱草、牡蛎、黄芩、醋鸡内金、海金沙、海蛤壳、白芍、郁金各15g，青皮、陈皮、元胡各12g，半夏、白芷、厚朴、麸炒枳实、木香、浙贝片、连翘各9g、乌梅6g。14付，每日一剂，水煎服。2月28日复诊，诉后背隐痛减轻，大便黏。舌淡红，苔黄，脉弦。B超提示：胆囊泥沙样结石（4.4×0.6cm）。中药上方去连翘、蒲公英，加白芷9g，黄连6g，木香9g，12付继服加熊去氧胆酸软胶囊1盒。3月14日复诊，偶有后背及右上腹隐痛，稍乏力，偶有头痛，大便稀。舌淡，苔白，脉沉弦。B超提示胆囊泥沙样结石（1.4×0.5cm）。上方加羌活9g，12付巩固治疗。3月27日复诊，偶有后背不适，纳眠可，二便调。B超提示胆囊结石已消失，继续上方14付巩固治疗，并嘱清淡饮食。前后共服药52剂，胆囊结石消失。

按：胆囊泥沙样结石主要是一种混有胆固醇结晶的色素性沉淀物，主要成分是胆红素钙，具有直径小（≤5mm）、质脆易碎，数量多、移动度大等特点，经腹腔镜微创保胆取石术、ERCP等取石术操作复杂，创伤较大，且术中往往不能将结石取干净，常常有遗漏，术后易反复发作。胆囊泥沙样结石的排出容易受到胆囊收缩功能及十二指肠乳头括约肌功能的影响，当两者功能出现异常则会导致结石无法排出。尹教授在辨证论治的基础上，针对患者的个体情况，指出患者由于过食肥甘厚腻、情志失调导致胆腑郁热、气滞湿阻，从而胆汁排泄不畅，湿热交蒸，胆液日久凝为沙石，故见舌淡红，苔黄厚腻，脉弦。“六腑以通为用，以降为顺”，胆为六腑之一，结合“肠泻胆亦泻”。治疗上采用清热利胆，通腑排石之法，疗效明显。方中柴胡、郁金、青皮、陈皮、半夏、金钱草、海金沙、黄芩疏肝利胆，清热利湿；厚朴宽中理气，枳实破结下气、通腑排石；鸡内金健脾和胃，消积化石；木香、元胡、白芍、乌梅能使松弛Oddis括约肌，起到缓急止痛之效；遵循“结者散之”原则，辅以牡蛎、蛤壳、浙贝片软坚散结，以利结石消散。现代药理研究表明柴胡有抗炎及降低血浆胆固醇，还有很好的利胆降酶作用，郁金促进胆汁的分泌与排泄，有显著的利胆作用，还有镇痛和抗炎作用[1]；青皮能松弛奥狄氏括约肌，收缩胆囊，促进胆汁排泄[2]；金钱草能松弛胆囊平滑肌，加强胆囊排空[3]。由于过多摄入胆固醇，从而加重了肝胆的负担，引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成胆囊泥沙样结石。所以，应坚持低脂饮食，忌酒。

2 代偿期肝硬化

任某，女，36岁。2019年03月21日初诊。主诉：右胁肋部隐痛1月余。患者慢乙肝病史10余年，曾有干扰素及中药治疗史，2011年复查HBV-DNA正常，遂停药。2019年3月16日B超提示肝硬化，肝功正常，HBV-DNA＜500IU/mL，遂来就诊，症见：右胁肋部隐痛，牙衄，纳眠可，二便调，舌淡红，边有齿印，苔白，脉沉弦。诊断：乙肝肝硬化。治以活血化瘀，软坚消癥。方药：水红花子、醋鳖甲、醋龟甲、马鞭草、醋鸡内金、焦白术、茯苓、黄芪、楮实子各15g、柴胡、酒当归、威灵仙各12g，炒桃仁、青皮、醋莪术、豆蔻各9g、三七粉3g。4月11日复诊，诸症减轻，舌红苔薄黄，脉沉弦。治疗上方14付加白扁豆30g健脾和胃，黄精15g滋阴养血，元胡12g理气止痛。前后共服药90剂，至9月12日复诊：偶有右胁肋不适，牙衄，大便黏。舌淡红，苔薄黄，脉沉弦。B超提示慢性肝病图像，肝硬化消失。处方：柴胡、白芍、醋香附、郁金各15g、蜜旋复花、石斛各12g、炒枳实、紫苏梗、佛手、青皮、木香、豆蔻各9g，炙甘草3g，12付以巩固疗效。

按：肝硬化是多种肝病后期一个重要的病理和临床阶段，以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节为组织学特征的慢性进行性肝病，属于中医学“胁痛”“癥积”范畴。本病病机肝郁血瘀，痰瘀互结，尹教授认为，肝主藏血，肝病日久，瘀血阻肝，肝脏实变，质地坚硬，此时单纯活血或行气药恐力不及，常采用活血化瘀结合软坚消癥之法，疗效显著。方中水红花子活血消积、健脾利湿，醋鳖甲、醋龟甲软坚散结、马鞭草破血消积，黄芪、焦白术益气健脾，茯苓健脾利湿，楮实子、柴胡疏肝理气，酒当归活血补血、威灵仙通络止痛，炒桃仁、醋莪术活血祛瘀，三七粉活血止痛、化瘀止血，青皮疏肝破气、散结消滞，醋鸡内金健脾消食，豆蔻健脾和胃。现代药理研究表明水红花子具有明显的抗肝纤维化作用[4]；

3 高甲胎蛋白血症

吴某，男，33岁，2018年10月22日初诊。主诉：查体发现HBsAg阳性20年余。患者自诉20年前曾感染乙肝，无特殊不适，未行定期检查及系统诊疗。后出现肝功异常，未诊疗。其母亲、兄弟姐妹4人均有乙肝病史；饮酒史5年，主要饮啤酒，平均500mL/日。症见：无明显不适，纳眠可，小便黄，大便1-2次/日，质可。舌暗红，苔白，脉弦。辅助检查：2018-10-16：肝功：ALT 78U/L，AST 45U/L，GGT 145U/L；AFP 31.64ng/mL；HBV-DNA：2.43×103IU/mL；乙肝五项“小三阳”；B超提示肝血管瘤。治以：清热祛湿，解毒散结。处方：薏苡仁30g，半枝莲、白花蛇舌草、醋鸡内金各15g，木蝴蝶、重楼各12g，元胡、薤白、醋莪术、蜂房、胆南星、浙贝片、急性子、薤白、豆蔻、元胡各9g，山慈菇3g。天晴甘平、当飞利肝宁护肝。复诊肝功正常，AFP仍异常，继续上方14付服用。12月27日复诊：无不适，舌暗红苔薄黄，脉弦细。辅助检查：HBV-DNA：1.08×104IU/mL；肝 功：GGT 93U/L；Anti-HCV（-）；AFP 5.4ng/mL。处方：赤小豆30g，柴胡、半枝莲、板蓝根、丹参、猪苓、鸡内金、郁金、茵陈各15g，苍术、虎杖各12g，黄芩、儿茶、白蔻各9g，甘草3g。24付，水煎服，日一剂，分两次温服。前后共服药40余剂，AFP正常。

按：患者小三阳，肝功异常，HBV-DNA升高，AFP异常，后期患者ALT恢复，但AFP低水平持续升高，日久不降，已排除肝Ca，需要进一步治疗。HBV-DNA是反映乙肝病毒复制情况的指标，HBV-DNA水平越高，说明病毒复制越活跃，对肝细胞损害越严重，而新生肝细胞可以导致AFP异常分泌，同时，反复损害可能导致肝细胞癌变，癌变后的细胞可以大量合成AFP[5]。尹常健教授认为高AFP血症的治疗应坚持辨病与辨证结合，本病是在辨证治疗的基础上加用具有抑制肿瘤生长和抗癌药理作用（即选用解毒散结法的中药）治疗后，AFP降至正常。方中薏苡仁益气健脾，重楼、半枝莲、急性子、白花蛇舌草、浙贝片、山慈菇、木蝴蝶、急性子清热解毒、软坚散结，鸡内金、豆蔻消食健胃，元胡活血行气，醋莪术行气止痛，薤白通阳散结、行气导滞，蜂房、胆南星化痰散结。半枝莲可以一定程度地抑制乙型肝炎病毒（HBV）的复制，抑制强度属中等[6]；重楼皂苷具有一定的保肝降酶作用，且具抗肝纤维化作用[7]。

4 小结

尹教授认为，肝用之为病，以实为主，以顺为补；肝体之为病，以虚为主，以补为顺，故临证治疗肝病用药多以“顺其疏达之性，适其柔润之体，重视宏观调控，兼顾脏腑气血”；治疗胆病多以“胆腑以通为用，以降为顺”，并结合“肠泻胆亦泻””为原则，合理配伍用药[8]；尹教授选用对高AFP血症针对性较强的药物，坚持辨病与辨证结合，AFP降至正常，同时取得了良好的综合疗效。