聚焦超声消融术联合超声引导下清宫术治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的疗效

董 欣，秦丽欣，庞晓卿，任 鹏，杨 茉，张亚琴，莫中福

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指胚胎着床于剖宫产子宫瘢痕内膜缺损处的子宫肌层内，其发生率为1/2000[1]。根据孕囊的生长方向及子宫前壁瘢痕处孕囊与膀胱间子宫肌层的厚度，CSP可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[2]。Ⅱ型、Ⅲ型CSP对人体损伤较大，需要更多的医疗干预。目前，超声是首选诊断方法，也常用于临床分型，Ⅲ型CSP诊断明确，临床多采用开腹、腹腔镜手术清除妊娠物，再行子宫瘢痕修补术[3]，意见较统一。但Ⅱ型CSP的治疗方案尚无统一意见[3，4]，目前多采用子宫动脉栓塞术联合超声监视下清宫术，开腹、经阴或腹腔镜下CSP妊娠物清除术联合子宫瘢痕修补术等多种方式联合治疗，但对患者创伤较大。所以选择一种治疗Ⅱ型CSP效果较好且对患者损伤小的方法是临床急需解决的问题。近年来，有多项研究报道，聚焦超声消融术(focused ultrasound ablation surgery,FUAS)作为一种新型非侵入性治疗技术，广泛应用于临床[5-10]，但FUAS用于治疗CSP的报道较少[11-14]。本研究通过观察FUAS联合超声引导下清宫术治疗Ⅱ型CSP，对其临床效果及预后进行分析，探讨其安全性和有效性，以期为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-10至2019-12，在我院诊断为Ⅱ型CSP[9]，并接受FUAS联合超声引导清宫术治疗的患者36例。纳入标准：(1)年龄20～40岁，既往有剖宫产手术史；(2)有停经史，尿、血妊娠试验阳性；(3)超声、磁共振诊断为剖宫产瘢痕妊娠；(4)自愿选择FUAS治疗。排除标准：(1)Ⅰ型和Ⅲ型CSP；(2)阴道流血超过平素月经量者；(3)其他严重全身性疾病无法耐受治疗；(4)腹壁厚度≥5 cm；(5)瘢痕衰减严重者；(6)体重指数≥28 kg/cm2；(7)超声声通道内有肠管无法推开者。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 (1)药物预处理：患者均在治疗前给予口服米非司酮(华润紫竹药业有限公司)50 mg，1次/d，共2 d;甲氨喋呤(山西普德药业有限公司)1 mg/kg深部肌内注射或孕囊内注射。(2)FUAS治疗：局部麻醉后，应用JC200D型高强度聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶医疗科技股份有限公司生产)，治疗前超声造影可见孕囊周边有明显的造影剂灌注(图1A)；层间距3～5 mm，在超声实时监控下，将焦点分布于孕囊着床的瘢痕处附近，治疗功率200～400 W，辐照至孕囊处出现团状灰度变化或整体灰度变化，行超声造影可见孕囊周边无造影剂灌注，可结束治疗。(3)清宫术：所有患者于FUAS治疗后1～3 d，在静脉麻醉下行超声引导下清宫术。取膀胱截石位，充盈膀胱，测量宫腔深度，再次确认孕囊着床部位及宫壁薄弱处，以7/8 号吸管吸宫，压力0.03～0.04 MPa。清宫过程中超声密切注意孕囊变化及瘢痕处情况，有无出血及外凸等，如出血量≥400 ml为大出血，则选择卡前列素氨丁三醇肌肉注射；Foley宫腔气囊管压迫止血；立即改行腹腔镜手术或开腹手术。术后随访1～2个月。

1.3 监测指标及标准 记录FUAS治疗的术中情况(辐照时间、治疗强度、治疗功率)及治疗后并发症情况(阴道出血、疼痛、神经损伤、皮肤损伤、肠道损伤)。观察并记录清宫术中情况(宫腔深度、阴道出血量、需转其他治疗者、清宫手术时间)及术后随访包括术后阴道出血停止时间、有无胚物残留、血β-hCG降至非孕状态(β-hCG<1.2 mIU/L)时间、月经复潮时间。治疗成功标准：(1)术中出血量<400 ml；(2)未中转其他手术方式；(3)术后复查超声未见胚物残留；(4)治疗后血β-hCG水平2～3周至正常；(5)临床症状完全缓解或消失。

2 结 果

2.1 一般情况 36例平均年龄(33.3±3.7)岁，孕次(4.0± 1.3)次，产次(1.7±0.7)次，剖宫产次(1.6±0.7)次，距离末次妊娠时间(70.9± 4.4)个月，中位停经时间48(34～81)d，孕囊最大径(1.21～6.89)cm，中位数2.56 cm，术前血 β-hCG(1233～184 358)mIU/ml，中位数48 087 mIU/ml。

2.2 FUAS治疗术中及并发症情况 36例FUAS治疗次数均为1次，中位辐照时间436 s，平均治疗时间(56.1±26.8)min，平均治疗功率(372.1±46.5)W，中位治疗强度511 s/h，FUAS治疗后超声造影示孕囊周边无造影剂灌注(图1B)。术后17例(47.2%)出现少量阴道出血，22例(61.1%)下腹部轻微胀痛，7例(19.4%)出现骶尾部疼痛，均无神经损伤、皮肤损伤、肠道损伤等并发症。

图1 FUAS治疗前后超声影像

2.3 清宫术中及术后情况 36例中34例治疗成功，2例出血量≥400 ml，经Foley宫腔气囊管压迫后出血量减少，撤管后仅有少量阴道出血；超声引导下清宫术平均时间(18.6±6.6)min，术中宫腔深度(9.7±1.5)cm，出血量(10～600)ml，中位数30 ml。所有患者均未转其他治疗；无其他并发症。

2.4 随访 出院后每周门诊复查血β-hCG，术后1～2个月电话随访。治疗成功34例术后1周复查超声未见胚物残留，阴道出血停止平均时间(7.9±1.4)d，血β-hCG降至正常平均时间(20.8±4.4)d，月经复潮平均时间(31.4±5.1)d。

3 讨 论

《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[3]指出，Ⅱ型CSP建议在子宫动脉栓塞术后再行超声下清宫术，或行经腹腔镜、开腹行经阴道的孕囊清除术联合子宫瘢痕修补术，但前者对设备要求高，还可能发生胚物残留，后者手术创伤大，患者恢复慢。所以选择一种医源性创伤小，保留患者生育功能，最大限度的维护患者生殖健康的治疗方式，是目前妇产科医师急需解决的一个重要问题。

近年来，聚焦超声消融在临床应用越来越多，FUAS治疗CSP也有少量报道[11-14]。本研究36例行FUAS，术后仅有7例(19.4%)发生腹部轻微胀痛和骶尾部疼痛，对症处理后，1～3 d症状消失。本研究中在进行超声引导下清宫术中，中位出血量30 ml，平均手术时间(18.6±6.6)min，无胚物残留，术后血β-hCG降至正常和月经复潮平均时间为(20.8±4.4)d和(31.4±5.1)d，与文献[15，16]报道结果基本一致。说明超声引导定位准确，具有减少胚物残留、防止子宫穿孔和指导安放球囊等作用。本研究36例中有34例手术成功，所有患者术中未转其他治疗。仅有2例(5.5%)术中发生大出血(出血量分别为500 ml和600 ml)，放置Foley宫腔气囊管压迫止血后，出血量明显减少，撤管后仅有少量阴道出血。原因可能与孕囊较大(最大径分别为4.14 cm和5.57 cm)和子宫缺损处着床面积较大有一定的关系，但影响FUAS治疗后清宫术中出血量的原因，尚需临床更大样本的观察。本研究证明FUAS联合超声引导下清宫术可大在降低经腹腔镜、开腹或经阴道的孕囊清除术等治疗的医源性创伤。

但FUAS治疗Ⅱ型CSP时，如何选择病例，临床还存在不同意见。有报道认为，聚焦超声消融治疗Ⅱ型CSP更适合孕囊1.5～2.5 cm，孕5～8周患者[11]。有学者对53例CSP患者进行FUAS联合清宫术治疗后发现，FUAS对孕周<8周、孕囊直径≤4 cm的CSP患者，治疗安全有效[12，13]。文献[14]发现，FUAS联合刮宫术可用于血β-hCG显著升高、病灶较大且周边血供较丰富的患者。本研究中36例Ⅱ型CSP患者，孕周偏大(平均停经时间48 d，11例孕周>8周，最大孕期114周)，孕囊较大(平均最大径2.57 cm，其中11例>4 cm)，34例治疗成功，证明FUAS治疗Ⅱ型CSP不局限于小孕周，但进一步证实仍需大样本研究。另外，为提高绒毛组织对FUAS的敏感性，减少孕囊周边的血供，本研究在FUAS前给予米非司酮或甲氨蝶呤预处理，尤其对于孕囊直径≥5 cm患者，甲氨蝶呤采用孕囊内注射，待心管搏动减弱后再行FUAS治疗，与张苹荣等[17]报道相符。而且，FUAS治疗过程中，还发现子宫平滑肌蠕动可引起孕囊形态可变，治疗时要及时调整焦点的位置，才能最大限度地减少术后阴道出血和术后疼痛等不适，减少FUAS对正常子宫组织的损伤。

综上所述，FUAS联合超声引导下清宫术作为一种新技术，治疗Ⅱ型CSP安全有效，创伤小，能最大程度的保留子宫正常组织结构，降低出血和子宫穿孔的风险，有助于保留患者生育功能，值得临床推广应用。下步将扩大样本进行更深入地研究。