中西医治疗PCI 术后心绞痛研究现状

柴宇燕，帕尔哈提·吐尔逊

（1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐；2.新疆医科大学第四附属中医医院 心内三科，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。中国心脏大会2017 暨第二届中国血管大会上，高润霖院士分享了中国最新冠心病流行病学数据，2015 年，我国农村居民主要疾病死因45.01%为心血管病，城市为42.61%，近10 年来我国居民冠心病死亡率呈快速上升趋势，心血管病已经成为威胁我国居民生活的首要原因[2-3]。以下我们将对中西医分别对PCI 术后心绞痛病因病机的认识，以及中西医分别对其治疗方面的研究进展做一简述。

1 现代医学对PCI 术后心绞痛的认识

1.1 残余狭窄病变

PCI 只是冠状动脉局部治疗，介入治疗不可能对所有狭窄甚至堵塞的血管放置支架，例如直径＜2.5 mm 的狭窄血管就不宜放置支架，因此，残余狭窄病变是支架术后心绞痛的原因之一。

1.2 支架内再狭窄

再狭窄是介入术后心绞痛一个比较公认的原因，而再狭窄又与以下因素有关。

1.2.1 内皮细胞功能的损伤

随着PCI 技术的日益完善，手术质量及预后也随之提高，但由于PCI 本就属于有创治疗，这就决定了它是一把双刃剑，为病人带来显著疗效的同时，也会造成患者血管损伤、出血和其他机械性的损伤，而血管内皮细胞的损伤，造成膜的不完整反而会加速斑块的形成，从而导致PCI 术后心绞痛的发生[4-5]。

1.2.2 血管重构

研究表明动脉重构是PTCA 再狭窄的最重要因素，具有高达85%的晚期管腔丢失率。

1.2.3 新生内膜增殖及细胞周期调控

目前广泛被认可的支架内狭窄的主要机制是内膜增殖。因经皮冠脉介入治疗时，球囊扩张或金属支架引起局部血管壁内皮损伤，使血小板黏附、聚集和激活，导致形成附壁血栓。同时血管损伤后平滑肌细胞转化为增殖性的合成表型，能合成分泌多种生长因子、血管活性物质及细胞外基质，导致其自身发生肥大、迀移、增殖和凋亡，各项生理变化共同导致了血管壁增厚、管腔狭窄、血管顺应性降低和血管重构进而使得支架内再狭窄发生。

1.3 慢复流现象

PCI 术后，仍有部分患者冠脉内前向血流缓慢，远端血流灌注延迟，TIMI 血流2 级，冠脉造影时，造影剂在3 个心动周期后仍完全充盈远端血管，此类现象被称为慢复流现象。

1.4 无复流现象

近年来，在冠心病的治疗中，PCI 等积极治疗使得冠脉再通得到迅猛发展，人们曾一度认为改善了阻塞的心外膜冠状动脉血流后，便能彻底治愈缺血性冠脉疾病。现代研究显示，发生无复流现象的主要机制有：机械性阻塞、缺血再灌注损伤、毛细血管内皮与白细胞的相互作用。

1.5 其他相关因素

除了各种生理、病理性变化对PCI 术后血管的影响外，患者的年龄、性别、吸烟、饮酒、血糖、血压、血脂、遗传因素等个人因素也对PCI 术后的病理变化有一定的影响。

2 现代医学对PCI 术后心绞痛的治疗

冠心病的治疗是一个系统工程，而PCI 只是中间环节之一，因此，适当运动，合理膳食，戒烟限酒，心理疏导需作为基础治疗。

基于以上机制学说，临床上也探索出相应的治疗措施，目前临床普遍使用他汀类药物以调脂稳斑，保护血管内皮，但有不尽人意之处。

新近的研究表明了细胞分裂在内膜增生成型中的关键作用，而药物洗脱支架技术就是利用这一原理，通过释放高浓度的免疫抑制剂或抗肿瘤制剂到血管壁对细胞的增殖进行干预以防治再狭窄的发生，进而改善PCI 术后患者心绞痛的症状。

3 中医学对PCI 术后心绞痛病因病机的认识

作为现代医学兴起的治疗手段，古代中医文献中自然无“PCI 术后心绞痛”这一概念，但在临床诊疗过程中根据其症状，依然可以将此概念归属于中医学“胸痹”范畴。近年来，中医各家学派对PCI 术后心绞痛的病因病机也做了进一步探究。

4 介入术后心绞痛的中医治法

4.1 益气健脾法

医圣张仲景在《金匮要略》中记载了关于治疗虚证胸痹心痛的“人参汤”，首创补益药治疗胸痹虚证的先例。到金元时期李杲重视脾胃在疾病发展过程中的重要作用，认为脾胃受邪，损伤元气是内伤疾病形成的首要原因，在《脾胃论》中提出“其治肝、心、脾、肾有余不足，惟脾胃之药为切”的论断，对后世各医家运用补气药来治疗以虚证为主的胸痹心痛产生了深远的影响。

4.2 活血化瘀法

研究发现丹红注射液治疗介入术后再狭窄能明显改善脂质代谢，改善不稳定型心绞痛患者脂质代谢和内皮功能。也有研究发现，使用丹参、水蛭、冰片等药物组合，能通过提高体内AT-HI、t-PA 水平，而降低FIB、PAI-1 水平从而来调节体内凝血-纤溶系统平衡，改善冠心病患者介入术后的高凝状态，从而改善心肌缺血这一症状。

4.3 通络法

冠心病患者行介入治疗，在中医来讲可谓“祛脉之邪”，但入络之邪并不能一并除去，因此就需要PCI 术后注重配合通络的治疗方法。

4.4 益气养阴法

清代喻嘉言《医门法律》中对养阴益气法对于胸痹心痛的治疗作用进行了强调，提出“心痛者……骇为心虚，而用地黄、白术补之”的具体方药，从而弥补了历代虽重视补气但忽略养阴的失误，使得益气养阴对于胸痹心痛的治法更加具体化。后世医家也有提出气阴两虚之证型可使用生脉散合丹参饮加味。

4.5 燥湿祛痰法

同样张仲景《金匮要略》中所提出的栝萎薤白半夏汤治疗胸痹心痛作为经典方而沿用至今，说明胸痹的治法中有温化痰湿。而《千金方》提出用前胡汤来治疗痰饮上犯而引起的胸痹。宋代的《太平圣惠方》在胸痹疼痛、痰逆心膈不利方中不仅继承张仲景栝萎薤白半夏汤的方意而且加入了生姜、枳实等温痰化饮之药物，使得化痰逐饮之力大大增强。明清两代对于化痰逐饮法治疗胸痹也广泛应用。

5 小结

综上所述，介入术后心绞痛的病机，主要以气虚血瘀络阻为主。目前对PCI 术后心绞痛虽然已经逐渐得到重视，但在学术研究及临床上仍处在发展阶段。对其治疗，单纯西医基础治疗显然效力不足。中医注重整体观念、辨证论治正是弥补了西医局部治疗这一不足，中西医结合能在治疗和预防PCI 术后心绞痛中起到很好的作用。近年来经过各专家论证发现，把握PCI术后证候特点，辨证运用中医联合西医基础疗法，强化PCI 术后治疗，对缓解术后心绞痛，改善远期终点事件有一定的优势。