治胸痹当用温法

李 贞，沈建平

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210005；2.南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210046）

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。中医本无“冠心病”的概念，因其临床上常表现为“心悸气短、胸部憋闷、甚则心痛彻背、背痛彻心”，故将此病归属于中医“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”的范畴。目前，西医治疗胸痹多以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩张血管及介入治疗为主，但实际临床中仍有不适宜介入治疗或治疗后仍有胸痛症状的患者。中医药疗法以“辨证论治”为特点，在治疗胸痹方面有独特的优势。而胸痹的中医药疗法又以温法为要，本文以胸痹病机为出发点，初步探讨温法在胸痹治疗中的重要作用。

1 胸痹的病机

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”张仲景以脉测证，指出胸痹病机关键在于阳微阴弦，即本虚标实之证。阳微即寸口脉沉而细，指上焦阳气不足，胸阳不振；阴弦即尺脉弦紧，指阴邪内盛。胸痹的发病基础是胸阳不振，在此基础上，阴邪干犯，尤其是脏腑功能失调所产生的病理产物如寒饮、痰浊、瘀血等痹阻胸阳，心脉不通是发病的重要条件[2]。若胸阳不振，阴寒之邪乘虚而袭，痹阻胸阳，胸阳失旷，即成胸痹。胸阳痹阻，痰浊内生，在阴寒、痰浊的基础上，经络阻滞，血行不畅，又可逐渐形成瘀血。阴寒、痰浊、瘀血等互为因果，形成恶性循环。而阴邪的干犯，又可进一步损伤胸阳，致胸痹愈益加重。《医门法律》云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”由此可知，胸痹之本在于胸阳不振，同时以阴寒、痰浊、水饮、瘀血等为主要病理因素，故治胸痹还需用温法，以期标本兼治。戴芝兰[3]以温阳法为主治疗胸痹取得良效，王姿谕[4]通过大量文献研究总结出“温法”已成为治疗“胸痹心痛”的根本大法。此外，脾为后天之本，肾为先天之本，心阳不振与脾肾密切相关，因此，以温补脾肾来论治胸痹的医家不在少数，且疗效可观。

2 温法治胸痹之标

2.1 阴寒—温阳散寒

《素问·调经论》曰“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能留，温则消而去之”，因寒所致的疼痛宜用温法。《黄帝内经》“寒者热之”和《神农本草经》“疗寒以热药”均表明治疗寒证当以温阳为主，即用温热性质的药物助阳化气，祛除寒邪。《金匮要略》有言“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”，乌头、附子均为辛热之品，能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，散寒止痛。干姜、蜀椒入脾胃，温中散寒，而赤石脂性涩，能收敛阳气，全方配伍，共奏温阳散寒之效。

2.2 痰浊、水饮—温阳利水

《金匮要略》提出：“病痰饮者，当以温药和之。”首先，饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。其次，从“温药”自身来看，“温药”指甘温、苦温、辛温之品。甘温药物能补能和能缓，以“补阳”治本虚，达到温阳化饮的目的；辛温药物能散能行，以“发汗利水”治标实，达到行散水湿的目的；苦温药物能燥湿化饮，得温则行之。温阳利水法既给饮邪以出路，同时又可绝痰饮滋生之源，达到事半功倍之效。

2.3 瘀血—温阳活血

《难经》云：“血得温而行，得寒则凝。”血液的正常运行不仅有赖于气的推动，也依赖于气的温煦。因寒为阴邪，其性凝滞，寒邪侵袭血脉，瘀血阻滞，不通则痛。如有用参附汤合血府逐瘀汤加减治疗典型胸痹患者，并取得显著效果[5]。温阳活血法是临床上治疗胸痹的重要方法之一，常将辛温通阳药与活血化瘀药配伍并酌情加减。阳气充足则血流通畅，胸痹自除。

3 温法治胸痹之本

3.1 温补心阳

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”由此可知，阳气对于维持人体生命活动发挥着巨大的作用，而心为君主之官，阳中之阳，心阳的充盛与否直接关系着机体的盛衰。张仲景指出胸痹病机为阳微阴弦，阳微主要在心阳不足。心阳具有温煦的作用，心阳亏虚则阴寒易生。心主血脉，心阳是血液循环动力之源，心阳不足则血脉瘀阻。血不利则为水，且心阳不足则温化无权，水饮易生，形成痰饮。三者均可进一步损伤心阳，使胸痹加重。因此，温补心阳是治疗胸痹的关键。桂枝甘草汤是《伤寒论》温补心阳之主方，方中桂枝味辛性温，入心通阳，炙甘草甘温，益气补中，两药相配，辛甘化阳，补益心阳。樊来应[6]通过研究证明，桂枝甘草汤对改善胸痹患者临床症状具有良好效果。

3.2 温补脾阳

《素问·平人气象论》言：“胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，具动应衣，脉宗气也。”虚里即心尖搏动处，为胃之大络、宗气所聚之处。从结构看，脾胃阳气充足对心脉正常运行意义重大。且心属火，脾属土，五行上心脾为母子关系，若子病及母则脾胃之病变波及心。生理上，脾胃为后天之本、气血生化之源。正如《素问·经脉别论》所言“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，脾胃生理功能正常对于维持心脉的正常运行发挥重要作用。《素问·太阴阳明论篇第二十九》指出：“今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利”。因此，从病理来看，若脾阳不足则气血生化失源，宗气化生不足直接导致心气鼓动无力，脉道不利，心脉瘀阻，不通则痛。同时脾胃阳虚致营血化生不足，心血不足则血脉失养，不荣则痛。而脾主运化水液，脾阳受损则水饮内停，寒饮上犯痹阻胸阳亦可发为胸痹。正如《慎斋医书》所言“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失”，周克义老先生认为治疗胸痹当以“健脾温阳”为本[7]。国医大师路志正通过温中阳治疗胸痹，获得良效[8]。

3.3 温补肾阳

肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根本，肾阳亏虚则心阳不足，因此肾阳在胸痹发病中的作用不可忽视。且胸痹患者多年过半百，肾气渐衰，肾阳不充，易致心阳亏虚，血行不畅发为胸痹[9]。另一方面，肾主水，肾阳亏虚则气化不利，水饮内停，痹阻胸阳则发为胸痹。因此，临床上当以补肾启关、温补肾阳为要治疗水饮上犯之胸痹[10]。综上可知，肾主水且肾为阳气之根，因此胸痹的治疗还应重视温补肾阳。肾阳充足则心阳振奋，鼓动有力，心脉运行通畅；肾阳隆盛则化气利水，水饮自消，不得上犯。如韩禅虚教授治疗冠心病重视温补肾阳，常以附子汤为主方取得良好疗效[11]。

4 结 语

仲景言胸痹病机在于阳微阴弦，属本虚标实之证。胸痹的发病基础为胸阳不振，病理因素以阴寒、痰浊、水饮、瘀血为主。《血证论》言“心为火脏，烛照万物”，《素问·刺法论》又有“正气存内，邪不可干”之说，由此可知，心阳的充足与否是胸痹发病的关键，且心阳与脾肾二脏阳气密切相关，无论是直接温补心阳，还是补益脾肾二脏阳气，最终都是为了助阳益心，治胸痹之本。而由上文可知，对于胸痹病理因素的祛除亦当以温法为要。温法为中医八大治法之一，既能助阳扶正治胸痹之本，又能逐阴祛邪治胸痹之标，故治胸痹当用温法。