输尿管狭窄诊治的现状

姜伟，汪柏林

（贵州医科大学附属医院泌尿外科，贵州 贵阳）

0 引言

输尿管狭窄指输尿管腔因为各种原因如炎症、手术创伤、结石、先天畸形等因素损害了输尿管组织,在损伤组织修复的过程中,管壁组织纤维疤痕增生，从而导致管腔狭窄[1]。输尿管狭窄会导致肾积水，积水加重损害肾功能。常见的输尿管狭窄原因各不相同，诊治的方式也各有特点，目前输尿管狭窄诊治缺乏一定的标准,现在就对其诊断与治疗的现在做出如下总结。

1 病因

输尿管狭窄可以发生在任何年龄,病因较为复杂,目前根据病因可以分为良性和恶性输尿管狭窄，恶性狭窄和梗阻多见于肿瘤。良性输尿管狭窄分为原发性和继发性，原发性输尿管狭窄的形成与先天畸形有关, 常见于输尿管交界处狭窄, 其次在膀胱壁内段狭窄。继发性管输尿管狭窄多继发于炎症、息肉、手术创伤、结石、医源性损伤等因素等[2]。临床上常见的输尿管狭窄为继发性输尿管狭窄，继发性输尿管狭窄主要为医源性, 如输尿管腔外操作损伤：腹腔、盆腔、腹膜后开放手术及腹腔镜手术时，误扎、损伤输尿管或输尿管周围血供引起的输尿管狭窄；如放射治疗肿瘤造成输尿管壁水肿、坏死或疤痕组织的成，最终发展为输尿管狭窄；泌如尿系结核病, 输尿管癌，或输尿管邻近器官损伤，如宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌，结肠癌、子宫内膜异位症等都可以局部侵犯输尿管引起的输尿管狭窄。

2 输尿管狭窄的诊断

目前输尿管狭窄暂无特异性的诊断方式，经验丰富的医生可以根据患者的临床表现可以得出初步诊断,进一步的诊断需要结合影像学检查或者输尿管镜检查，每种方法都有其独特的特点，有时某些患者需要几种方法同时检查才能确诊。

2.1 泌尿系B 超是泌尿外科常用的检查方法,其具有无创、可动态观察、便宜的等优点,且不受肾功能情况影响。可以通过输尿管积水扩张的水平部位来定位狭窄部位，还能通过肾积水情况，评估肾功能情况。超声检查也有其局限性,其准确性受到腹、盆腔肠道气体、输尿管位置影响较大, 当腹、盆腔气体较多,输尿管位置较深时会严重干扰梗阻定位的准确性[3]。

2.2 尿路造影分为静脉肾盂造影(IVP)和逆袭尿路造影，静脉肾盂造影(IVP) 是输尿管疾病常用的一种方法。可以通过造影剂显示狭窄输尿管形态、狭窄部位，还能通过双侧肾脏对比,判断患肾功能受损程度[4]。此外若患者肾功能较差或重度肾盂积水可能导致不显影或者延迟显影。逆袭造影同样可以通过膀胱镜向输尿管内注入显影剂来显示输尿管狭窄的部位、长度和严重程度，但逆袭造影属于有创检查，一般只在患者不能常规行静脉肾盂造影时作为替代检查。

2.3 泌尿系CT 可以显示肾脏及输尿管的形态,通过输尿管狭窄的部位和程度可以明确肾积水和输尿管扩张。同时CT 还可以通过观察肾盂积水及肾实质萎缩的程度, 间接评估肾脏功能, 增强延迟扫描可以进一步明确肾或输尿管狭窄的位置。CTU 是将CT 与IVP结合而产生的一种新型检查方法,该方法可以精确的了解狭窄的部位、长度、肾功能情况[5]。但CTU 检查价格昂贵,但对于临床诊断效果明确，有条件的患者可以选择CTU 作为IVU 的替代检查。

2.4 核磁共振水成像（MRU）是一种不需要造影剂就可以得到IVP 一样了解肾积水和输和尿管扩张情况检查，还具有无辐射、不受肾功能等优点，弥补了静脉造影和泌尿系CT 的不足。其缺点是分辨率不如IVP且体内有金属植入的患者禁用，而且切价格价高，大大加大了患者的经济负担，因此虽然MRU 效果较好，但仅作为备用方法。

2.5 输尿管镜检查：是泌尿外科常见的一种操作行检查，也是泌尿系腔内手术的一部分。输尿管镜通过输尿管可直接观察输尿管狭窄的位置、长短、程度。而且对于高度怀疑恶性的患者，还可以通过输尿管镜取标本行病理学检查, 明确狭窄原因, 这是其他影像学所不具备的[6]。

3 输尿管狭窄的治疗

输尿管狭窄的症状是因为官腔狭窄导致的，因此解除梗阻，恢复输尿管的通畅性和整体性是临床治疗的目标。治疗方法多种多样，传统的治疗方式是通过切除狭窄段，来恢复输尿管的通畅。随着人们对输尿管狭窄的认识越来越深和泌尿外科材料的发展手术方式也越来越多。常见的有腹腔镜手术治疗、腔内手术治疗，还有一些联合治疗和新的治疗方式。

3.1 开放手术

开放手术是最常规也是各位临床医生最熟悉的方法，手术通过切除狭窄段，恢复输尿管的流畅性和完整性。根据输尿管狭窄的位置、长度的不同选择的手术方式也不同。上段输尿管狭窄常见的方式有离断吻合术、皮瓣成形术、输尿管肾盏吻合术；中断主要采用端端吻合术；下端多采用输尿管膀胱再植术。虽然开放手术治疗效果明确，但开放手术创伤较大、术时间长、术后恢复缓慢,同时术后出现吻合口再狭窄可能性大,一旦再发狭窄不但治疗困难加大, 且患者不易接受。但整体治愈率较高。

3.2 腹腔镜/机器人辅助腹腔镜

腹腔镜手术在泌尿外科的手术中早以广泛运用，其治疗输尿管狭窄的原则和开放手术一样，都是通过切除输尿管的狭窄段，来恢复输尿管的连续性，且具有开放手术所不具备的手术创伤小、出血量少、恢复快等优点，并且大量资料表明其成功率与开放性手术无明显区别[7]。医生通过腹腔镜能 够清晰观察狭窄处及周围组织，从而对患者的病情进行分析判断，但由于其术后仍存在损伤脏器的风险，应根据患者具体情况选择合理的术式。近年来机器人辅助腹腔镜在国外临床中大范围的使用，使外科手术呈现出智能、 微创性等趋势。与传统腹腔镜手术比较，机器手术具有手术视野清晰、立体的优点，通过3D 内视镜和机器“手臂”完成手术操作，从而到达治疗疾病的效果。由于在治疗泌尿外科疾病中的优势，已逐渐被国内医师和患者所认可。但其费用昂贵，阻止其在国内手术大范围的使用。

3.3 腔内手术治疗

输尿管腔内治疗已成为输尿管狭窄的主要治疗方式。大量报道的研究结果表明腔内治疗适用于输尿管狭窄＜2cm 的良性输尿管狭窄[8]，常见的腔内治疗有腔内扩张和腔内切开,两类方法各有其优缺点，临床上为了更好的治疗效果，常常两种方法联合使用。常见的腔内扩张有输尿管镜鞘扩张、球囊扩张、支架植入术。腔内切开利用钬激光、电钩、冷刀及针状电极等具有切割功能的工具把狭窄内切开。

3.3.1 输尿管镜镜鞘扩张术

输尿管镜即是输尿管狭窄的一种检查方法，又可通过镜鞘进行扩张狭窄，是一种简便、直接的治疗方法。治疗过程输尿管镜根据狭窄的大小，由细到粗依次进行扩张，手法轻柔、用力得当，避免损伤输尿管。常用的方法是输尿管镜通过狭窄处后，停留观察几分钟，观察管腔有无回缩，也可以通过反复的推进和后退来扩张输尿管的狭窄部分。目前临床很少单独使用输尿管镜扩张，常常和输尿管支架植入术联合运用。但是有些报道显示此法单独使用的可靠性还是较高的。陈文辉[9]对微创外科治疗37 例良性输尿管狭窄的回顾性研究表明输尿管镜张法往往对狭窄程度较轻、狭窄段＜1cm、既往输尿管相关手术少的患者能取得满意的治疗效果[10]。因为目前关于输尿管扩张法的研究相对较少,缺乏标准化,评估其疗效点困难,但因本法操作简便、操作时间短、治疗费用低、术中出血少及本法无效时仍可以选择其他方法等优点,近年来在全国得到普及。

3.2.2 输尿管球囊扩张术

球囊扩张术其原理是通过球囊充胀撑开输尿管狭窄部位，使狭窄段的内径增大实现输尿管的再通[11]。球囊扩张术包括逆行、顺行球囊扩张两种方式。顺行球囊扩张术创伤大,且发生尿漏、出血、肾周脓肿的风险高[12]，一般只在输尿管狭窄严重不能行逆行球囊扩张开展。临床上常规首选逆行球囊扩张术，逆行球囊扩张术安全有效的且并发症少。狭窄的病因、长短、狭窄持续时间都会影响球囊扩张术的效果。单独球囊扩张术治疗狭窄的短期效果明确，远期疗效不明确，复发率较高，因此以临床上常常和钬激光或者冷刀联合使用，联合使用虽然可以提高治疗效果但是又大大增加患者经济负担。

3.3.3 输尿管支架植入

目前临床上常用的方法，包括逆行法和顺行法，临床中以逆行为主。输尿管支架置入术在腔内治疗中有其独特的优势。目前多聚物人工材料双J 管是临床中最常见的输尿管支架。主要运用于输尿管狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄等。随着材料技术的发展，现状出现了金属支架和Allium 输尿管支架。但临床中大规模运用的还是普通双J 管，因为普通双J 管可以满足大部分病人的需要，而且价格相对于其他支架便宜。金属支架主要用于治疗各种恶性输尿管狭窄。双J 管植入后，部分患者会有膀胱刺激征或者腰痛等症状，予以适当抗炎或者解痉治疗可以有效缓解并发症。对于输尿管植入的大小和时间还存在争议，双J 管并非越粗越好, 过粗可能影响切口处血供, 甚至导致输尿管管壁缺血坏死。谢宗兵等[13]通过比较术后留置双J 管时间认为留置双J 管并留置6 个月, 能明显降低输尿管狭窄的复发率, 但也不是时间越长越好, 置管时间的越长,感染、狭窄复发的风险越高。

3.3.4 输尿管狭窄内切开术

随着钬激光和电刀技术等腔内技术的发展，对于狭窄严重和经输尿管镜扩张以及球囊扩张效果较差的患者内切开治疗已成为主要措施。输尿管镜狭窄内切开治疗的关键在于彻底切开疤痕，切开深度直达输尿管外膜。目前常用的钬激光、冷刀、电刀等内切技术。每种方式都有其特点，其中钬激光内切开术具有创伤小、精准切割、复发率低、并发症少等优点，使其成为目前治疗输尿管狭窄的主要方法之一。

3.4 其他治疗国内有报道对于肾盂输尿管连接处狭窄可采用球囊扩张-内切开-球囊扩张的"三明治"疗法治疗输尿管狭窄的效果也比较显著,有报道输尿管镜联合腹腔镜,双屏直视下精确切割狭窄部位,治疗输尿管狭窄效果显著,有效率可达100%。也有研究提出用口腔黏膜(颊黏膜、舌黏膜)或者自体血管移植、种植有细胞的生物降解聚合物支架等ⅢJ 替代治疗用于输尿管狭窄的重建。随着科学技术的发展和对于输尿管狭窄的不断认识，越来越多手术方法在临床得以运用。

4 小结与展望

尽管现阶段输尿管狭窄的诊断及治疗仍存在许多尚待解决的问题,但早发现尽、早诊断、尽早的运用外科手段干预仍是目前最有效的治疗措施,根据医生对患者情况的了解、医生手术操作的习惯及医院条件可以选择一种或多种手术方式。目前输尿管狭窄治疗方法各有优缺点,没有明确指南表明哪一种方式更好，有待于泌尿外科医生和科研工作者寻找更为高效、持久的治疗方案。