不规则性肝切除对严重肝外伤的诊治效果观察

于 雷

针对严重肝外伤患者的临床止血治疗的方法多样，但针对肝脏发生星芒状破裂、毁损严重或发生肝实质严重裂伤且累及多肝段的患者，若单纯追求微创手术而选择缝合止血治疗，则易导致抢救时机被耽误进而酿成其他不良后果[1]。对于发生严重性肝外伤患者，由于血管与胆管受较大损伤，采用单纯清创缝合方法治疗后肝组织可能因缺血、组织坏死或胆汁瘀积而导致发生严重并发症[2]。对此，及时进行手术治疗并选择合适术式是减少患者术后并发症率以及病死率的关键。本研究主要分析并探讨不规则肝叶切除手术在严重肝外伤的临床诊治效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本医院2017年10月-2019年10月收治86例严重肝外伤患者，研究纳入男性患者46例、女性患者40例；患者年龄17～68岁，平均年龄（37.1±11.4）岁。致伤的原因包括高空坠落伤28例、车祸事故伤45例以及机械挤压伤13例。损伤类型包括单纯肝破裂34例、合并其他类型脏器损伤52例。患者均存在休克的表现，且术前进行诊断性腹腔穿刺检查以及急诊B超检查确诊为肝外伤，纳入患者腹腔积血量1000～1500 mL者35例、出血量1500～2000 mL者33例、出血量2000～2500 mL者18例。患者肝脏损伤部位包括肝脏Ⅱ～Ⅲ段20例、肝脏Ⅳ～Ⅴ段31例、肝脏Ⅳ～Ⅷ段14例、肝脏Ⅴ～Ⅵ段11例、肝脏Ⅴ～Ⅶ段7例、肝脏Ⅵ～Ⅶ段2例以及肝脏Ⅶ～Ⅷ段1例。肝脏损伤分级依据美国创伤外科学会（AAST）的器官损伤分级标准分为Ⅲ级27例、Ⅳ级40例、Ⅴ级19例。患者家属于入组前签署知情权同意书。

1.2 方法 患者于接诊后积极予以抗休克治疗同时，将患者紧急送往大手术室进行剖腹探查。全身麻醉处理后选择上腹部正中位置打开切口。应用纱垫压迫伤处以控制该处出血症状，剪开其肝周韧带，游离肝右叶（或肝左叶），采用Pringle手法或通过无创伤血管钳将第1肝门的血流进行阻断，应用指压法或采用手术刀柄分离正常的肝组织，并应用钳夹将其切断，采用丝线进行结扎止血处理。对局限于单一肺叶损伤，采用半肝血流阻断手术，单纯对肝右叶、左叶血流进行阻断，减少在进行全肝血流阻断时导致的缺氧状态影响。将伤处的肝组织进行切除后遗留肝断面管道进行结扎并通过大网膜进行覆盖处理，以避免进行大块肝组织的褥式缝合处理；对于邻近肝创缘采用对拢缝合手法，并于创缘下置入双套管进行引流。

1.3 观察指标 观察分析86例患者经不规则性肝切除手术治疗后效果。

2 结 果

86例患者手术时间60～198 min、平均（86.3±13.7）min；其中，第一肝门的阻断时间为10～30 min，平均（17.6±4.1）min；患者术后治愈84例、死亡2例；死亡案例包括术后合并DIC死亡1例、术后颅脑损伤合并脑疝死亡1例；纳入患者合并胆漏1例，经保守治疗后治愈，并发症发生率为1.16%。

3 讨 论

肝外伤特别是重度的肝外伤症状患者，往往伴有快速、大量出血，导致患者的病情发展速度较快，在接受治疗过程中稍被延误则易导致发生死亡事件，过往该病的病死率超过55%[3]。严重肝外伤患者往往合并存在有大血管或胆管发生损伤情况，其中，合并发生肝静脉、门静脉或肝后下腔的静脉损伤患者，其出血症状相对更为凶猛。依据此类患者的受伤机制以及其临床症状表现，临床上应辅以诊断性腹腔穿刺检查与腹部B超检查，确切了解患者肝外伤具体部位以及其损伤的程度[4]。明确诊断对于决定采取保守治疗或采取手术治疗，以及手术方案的选择具有重要作用。结合此类患者临床情况看，若患者表现各项生命体征极不稳定，应在进行抗休克治疗同时对患者采取快速手术方式止血，此类患者切忌因术前诊断过程进行过多的辅助检查导致治疗被耽误。

3.1 快速止血治疗是严重肝外伤患者的关键 临床针对严重肝外伤患者出血的控制最有效方法为手术止血，手术止血原则是：进行彻底、有效的止血，将失活部位肝组织切除，注意保护未受损肝实质并维护患者肝脏功能完整性。在术中可根据患者肝脏损伤程度选择不同术式止血，常用止血方法包括压迫肝十二指肠韧带法止血（Pringle法），肝实质深部褥式缝合法，大网膜填塞止血，选择性血管结扎止血以及不规则性肝切除止血等方法。针对于肝叶发生星芒状右肝破裂、肝叶粉碎等严重毁损，导致大范围的肝组织失活时往往无法采取常规方法修补、缝合止血，此时建议使用不规则性肝切除止血。本研究针对严重肝外伤患者均采取不规则性肝切除手术治疗，结果提示，患者手术时间60～198 min、平均（86.3±13.7）min，患者术后治愈84例、死亡2例；死亡案例包括术后合并DIC死亡1例、术后颅脑损伤合并脑疝死亡1例；纳入患者合并胆漏1例，经保守治疗后治愈，并发症率1.16%。针对无法进行修补缝合的严重肝损伤患者，采取不规则肝切除手术治疗操作快速且治疗有效。不规则肝切除术中需首先明确创伤部位，肝脏实质薄弱区域为Glisson氏系统-肝静脉间隙，肝脏遭受外力损伤的部位多位于此处。术中对该处进行清创性肝切除，将失活肝组织、肝碎片切除。此外，对于严重肝外伤患者，多见合并存在休克症状，此类患者不宜长时间进行手术，施术者需控制好手术时间。

3.2 不规则肝叶切除手术中的注意事项 ①施术者对患者肝脏及周围解剖关系需进行明确，且需具备肝外科手术经验。②是否进行不规则肝切除手术需在术前探查后及早决定，以避免患者病情进展而引发严重生理紊乱。③术中肝周韧带游离处理要充分，以显露出损伤的部位。④阻断第一肝门后应立即清除失活部分肝组织，可沿裂伤的肝段进行清创予以行不规则性肝叶切除。第一肝门阻断后肝创面的出血可得到控制并保证术野清晰。术中收紧肝上、肝下下腔静脉的控制带，对右肝韧带进行游离处理，托出右半肝托并使其向左翻，暴露肝后的下腔静脉，直视下对第二、第三肝门以及下腔静脉进行修补。若未阻断肝的后下腔静脉就进行右肝上翻，则易导致发生大量出血，进而引发休克、心跳骤停以及空气栓塞等不良现象，从而导致患者发生死亡事件。但对于肝门血流的阻断时限需控制＜20 min。⑤术后在创面以及肝下需放置引流管，便于间接观察患者术后肝脏的止血情况以及进行引流。

综上所述，对严重肝外伤患者采取不规则肝切除手术治疗，操作便捷且有效，具有临床推广与应用价值。