急性ST段抬高型心肌梗死高血栓负荷的研究进展

董松武 张 静

近年来，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)逐渐呈年轻化趋势[1-2]，经过积极抗栓、再灌注等治疗后，死亡率明显下降，但其仍是人类死亡的重要原因，且易再次发生心血管事件。经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是目前最有效的开通梗死相关动脉(infarction related artery，IRA)的方法，但术中慢血流、无复流等情况显著影响患者的临床获益及预后。研究[3-4]证实，IRA血栓是影响再灌注效果的重要因素，可增加心脏不良事件发生率。因此，本研究旨在探讨急性STEMI高血栓负荷的特点，以提高临床对该情况的认识及处置水平。

1 高血栓负荷的识别及相关危险因素

通过冠状动脉造影及相关辅助工具如血管内超声(intravenous ultrasound,IVUS)、光学相关断层显像(optical coherence tomography，OCT)等，可对急性闭塞血管血栓负荷进行评估。测定血栓负荷的时机为导丝通过闭塞血管后(未使用球囊、抽吸导管等器械)即刻造影，根据管腔内影像判断血栓负荷。Burzotta等[5]建议使用血栓积分评定血栓负荷：0分，无血栓；1分，模糊的血栓影；2分，确定的血栓影像，长度小于血管内径的1/2；3分，确定的血栓影像，长度为血管内径的0.5～2倍；4分，确定的血栓长度大于2倍血管内径；5分，血管堵塞无法评估血栓。

急性STEMI患者冠脉造影结果显示，IRA血栓现象很常见。Sianos等[6]研究发现，高达92%的STEMI患者冠脉造影提示IRA有血栓表现，其中30%的患者有大血栓。De Maria等[7]利用OCT观察STEMI的斑块性质，发现36%的患者存在红色血栓。血栓的形成是血管局部与全身多重因素共同作用的结果，包括缺血时间、凝血功能、药物作用、管腔直径、病变部位分支血管等。随着中国胸痛中心的建立，医务人员及公众对该病认识的提升，急性心肌梗死患者救治时间大大缩短，进一步降低了血栓形成、心力衰竭等的发生风险[8]。

2 冠状动脉血栓的形成和性质

动脉与静脉血栓的形成和性质不同。动脉系统因血压高、流速快，凝血酶难以在局部迅速富集，血小板的活化形成白色血栓；体内凝血系统激活，形成的纤维蛋白相互交联，血流减慢，将红细胞网络其中，形成红色血栓。因此，STEMI患者冠状动脉血栓常为混合血栓，其头部为白色血栓，常黏附于血管壁形成附壁血栓，体部由白色和红色血栓构成，尾部由红色血栓组成[9]。

血栓形成与心肌梗死症状的出现并非同步，其形成时间因人而异，且组成成分亦有差异。Rittersma等[10]对疼痛<6 h的STEMI患者行血栓抽吸分析，结果显示有50%的患者血栓在数天至数周前形成。研究[11]显示，冠状动脉血栓成分与缺血时间有关，缺血时间越长，血小板成分越少，纤维蛋白越多。

3 血栓处理

冠状动脉高血栓负荷增加患者的不良事件，包括冠状动脉栓塞、慢血流、无复流等。目前，高血栓负荷STEMI患者的治疗的方法主要有药物、血栓清除、血管成形术及其它治疗。

3.1 药物治疗 抗凝、抗栓治疗是STEMI合并高血栓负荷治疗的基础。2017 STEMI处理指南[12]建议，准备行急诊冠状动脉成形术治疗的患者均需接受双抗血小板治疗，包括阿司匹林和P2Y12阻滞剂，以及肠外抗凝药物。新型可逆性非肽类血小板表面糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能有效拮抗血小板聚集。近年来，直接凝血酶抑制剂比伐卢定成为研究的热点，Han等[13]研究发现，与普通肝素相较，比伐卢定可明显降低心脏不良事件和出血的风险，且不增加远期支架内血栓形成的风险。

3.2 血栓清除术 血栓清除装置分为手动血栓抽吸导管、机械性血栓清除装置和远端保护装置3大类。目前，冠状动脉血栓抽吸在临床上使用受到争议。Sardella 等[14]研究显示，血栓抽吸可明显改善心肌灌注，缩小梗死面积；大中心、随机对照研究[15]发现STEMI常规血栓抽吸总体上没有益处。吕树铮等[16]认为，影响血栓抽吸的治疗效果与病变因素、术者操作因素、器械因素等有关，尽管指南[12]趋向“否定”血栓抽吸，但建议介入医师综合评估血栓负荷的特点进行选择性的治疗。临床上，血栓抽吸主要针对IRA粗大、高血栓负荷的患者，但操作时应避免反复抽吸，特别是冠脉远端、血管内径小、容易痉挛者，不当操作可能导致血管内皮损伤加重，诱发血管痉挛等不良后果。因此，选择合适的患者，采用适当的器械，实施规范化操作，三者缺一不可。机械性血栓抽吸的研究起步晚，缺乏大样本、随机对照研究结果；远端血管保护装置由于价格高、操作复杂等因素，实际应用受到限制。

3.3 血管成形术治疗 伴有高血栓负荷的STEMI患者的介入治疗策略与常规治疗策略不同。球囊扩张可以造成血栓移位，甚至发生冠状动脉栓塞或无复流。因此，高血栓负荷者可行延迟PCI治疗，以改善近期预后，但远期预后效果尚不明确。另外，PCI过程中尽量减少对病变部位预和后扩张，也是降低慢血流发生的策略之一。

冠状动脉内血栓是临床面临的重要问题之一。高血栓负荷的早期识别、综合处置对改善预后具有重要意义。临床研究中探索预测高血栓负荷的工具对早期预测血栓负荷有一定的意义。医务人员在PCI时合理利用技术手段评估血栓负荷，针对性应用再灌注策略，如延迟植入支架、药物球囊应用及血栓有效抽吸等，对改善微循环及预后具有重要的意义。