球状、环形双电极联合行经尿道前列腺剜除术疗效观察

边智渊

(山西省朔州市朔城区人民医院泌尿外科，山西 朔州)

0 引言

随着生活水平的提高和人均寿命的延长，良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)的发病率明显逐年升高，在引起老年男性排尿障碍的多种病因中，已成为最常见疾病，值得注意的是，其发病年龄亦出现年轻化趋势，选择合适的治疗方法就显得尤为重要；轻度良性前列腺增生者可以建议观察和药物治疗，中、重度良性前列腺增生患者多数需要外科治疗，目前手术方式较多，各种方法均有其优缺点；依据手术通道的不同，我们一般将手术方式分为开放手术和微创手术，随着“精准外科”被专家们提出并推崇，微创治疗已成为治疗BPH的首选方法。经尿道前列腺电切术(TURP)被视为治疗良性BPH的“金标准”，但其也有一定的保守性。由刘春晓教授首创的经尿道前列腺剜除术，目前有经尿道剜切法[1-3]和经尿道钬激光法[4]。经尿道剜切法采用镜鞘配合环形电极的“电刀推切法”在基层医院广为推行[2-3]。我于2013年开始使用传统剜切法为前列腺增生症患者施行手术治疗，从2014年1月至今，借助等离子电切系统，联合应用“球状”电极与“环形”电极，为237例前列腺增生症(BPH)患者成功实施了经尿道前列腺剜除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组237例，年龄59～97岁，平均77.3岁。病程0.5～7年，平均4.2年。借助泌尿系彩超估计前列腺体积(V=左右径×前后径×上下径×0.52)35～100mL，平均72.4mL；估计前列腺重量(W=左右径×前后径×上下径×0.546)38～117g，平均74.1g。所有病例均符合良性前列腺增生症诊断标准，合并原发性高血压84例，糖尿病51例，慢性支气管炎并肺气肿36例，冠心病19例，脑卒中后遗症3例，并发膀胱结石3例，膀胱肿瘤2例。

1.2 手术方法

采用Olympus双极等离子切割系统，电切功率100W，电凝功率60W，电切灌洗液为氯化钠等渗冲洗液，无一例行膀胱造口术。患者取截石位，经尿道插入等离子内窥镜，依次观察尿道、外括约肌、精阜、前列腺三叶增生程度，查看膀胱内有无肿瘤或异物，以及双侧输尿管开口部位，此处应注意观查是否存在增生的前列腺中叶，突入膀胱遮住输尿管开口造成其定位困难，从而导致剜切时发生误伤输尿管开口。

依照下列方法剜切前列腺增生腺体：应用环形电极在6点位中叶远端与精阜近端之间切开尿道粘膜(一般在较贴近中叶远端处切开)，左右摆动镜鞘推动左右两侧叶，找到增生腺体与外科包膜的间隙，显露局部外科包膜(镜下反光度较周围腺体强，且其下散在小血管呈枝杈状走形)后，更换为球状电极，直视下紧贴腺体，从5点至1点顺延左侧包膜平面向前推动球状电极，借助球面滚动力量，将增生腺体组织沿外科包膜向膀胱颈部逐步剥离，直至膀胱颈部的增生腺体与外科包膜完整分离，同法从7点至11点处理右侧叶，及6点位的中叶；熟练的术者此时可结合镜鞘摆动帮助加快剥离腺体，但要把握动作幅度，防止包膜穿孔；行球面滚动剥离的同时，建议对包膜上显露的较大血管予以电凝预止血；借助球面与腺体、包膜夹角面充分贴合，确切对夹缝内出血点实施止血，显著缩短止血时间，保持术野清晰，杜绝了环形电极切穿包膜；在5点到6点之间及6点到7点之间，留存小部分腺体与外科包膜相连，防止经剜剥后游离的腺体进入膀胱腔，造成后期电切困难；此后更换为环形电极，于1点至11点将前列腺前叶，从膀胱颈部向精阜对侧方向逐步切除，直至显露外科包膜，此处注意保留12点位尿道粘膜；快速电切已剜剥的增生腺体，将6点位两侧起固定作用的残留腺体行剜切术，使用埃里克将碎片状腺体抽吸干净，查无腺体残留及出血后，置入三腔气囊导尿管并固定，予以持续膀胱冲洗。

2 结果

手术时间60-120min，平均96min；术中出血15-80mL，平均42mL：术中未发生电切综合征、包膜穿孔等并发症；术后冲洗膀胱1～2天；术后无继发性出血；术后留置尿管时间3～5d，平均4.5d；术后住院时间4-11d，平均7.2d；术后均无输血。出院后随访1月，最大尿流率(Qmax)术前4.162mL/s，术后1个月上升至16.859mL/s。术后1例患者拔除尿管后有中度尿失禁，经过持续盆底肌训练，2个月后痊愈。

3 讨论

在BPH的治疗发展史中，经尿道前列腺电切(TURP)经过不断改进，一直被公认为外科治疗BPH的“金标准”，但长期困扰该术式的术中出血较多、经尿道前列腺电切综合征及前列腺增生复发问题一直未能得到很好解决，仍有一定的死亡率和并发症发生率[1]。近年来开展的由刘春晓教授首创的经尿道前列腺剜除术，由于其能完整切除增生腺体，达到与开放手术同等效果，从而得到快速推广应用[2-6]。经尿道前列腺剜除的方法有钬激光法[4]和电切环配合镜鞘的电刀推切法[2-6]，钬激光法需要具备大功率钬激光机及组织粉碎器，设备要求高，造价高，县级医院购置困难，且存在术中切除不完全，残留组织块以及术中止血不彻底、包膜损伤、膀胱损伤或穿孔、出血、冲洗液外渗、尿失禁、发热等并发症[5-6]。单纯环形电极配合镜鞘的电刀推切法，应用电切环切割显露前列腺包膜后，利用镜鞘剜除增生腺体，但由于有效接触面小，同时存在止血效果差、费时等缺陷，所以存在一定的危险性。

相信许多同道应该深切体会过使用环形电极处理位于腺体与包膜的交界处的出血点的艰难，这正是传统剜除术学习曲线较长的原因之一，但我们完全可以借助球状电极所拥有的球面，与腺体、包膜夹角面充分贴合，加之适当推力，很好地解决了此处止血难的问题，避免了包膜的损伤，提高了手术安全性，帮助我们对增生腺体实行了整体剜除，大大缩短了手术时间。由于此种方式的前列腺剜除是在直视下紧贴腺体沿包膜平面行钝性剥离，告别环形电极的锐性剥离，所以更易于低年资医师掌握；告别了激光的高大上，降低了成本，在医保资金匮乏的前提下，更易于在县级医院等基层医疗机构大力开展。

联合应用“球状”电极与“环形”电极行经尿道前列腺剜除手术，术中注意事项：(1)在精阜近端两侧寻找外科包膜时，宜通过摆动镜鞘达到目的，其优势在处理超出精阜平面的侧叶时更为明显；(2)正确判断外科包膜，其肉眼呈亮白色，反光度较强，包膜下散在血管不规则走行；(3)剜除时不能忽视止血，没有清楚的视野，对于经验不足的年轻医师，基本无法完成手术，且容易损伤包膜或形成增生腺体内剜除，迷失方向；(4)由两侧向12点剜除时，建议保留12点位周围腺体与外科包膜的粘连，采用剜切的方式切除，可有效防止撕裂12点位精阜对侧的远端尿道粘膜，术后达到完美的尿控效果。