髓针股骨头减压与骶髂关节减压联合PRP治疗早期股骨头坏死疗效分析

赵鸣扬，张永伟，沈秀进

(1.贵州贵阳天使医院，贵州 贵阳；2.华夏生命科学院，河南 开封)

1 诊断标准

随着人们对成人股骨头缺血性坏死早期诊断的深入研究和探索，各种新的分期方法不断被提出，以作为治疗方法选择的依据。常用的几种有代表性的分期方法有：X线四期分法；Marcus分期；Ficat分期；Steinberg分期。以及骨循环研究协会推荐的国际分期法(1992)。我院采用标准为国际分期法。

0期：骨活检证实为骨坏死，其他检查正常；

Ⅰ期：骨扫描或MRI阳性，或二者均为阳性。依据病灶的部位，分为内侧、中心及外侧型，依MRI所见，股骨头受累少于15%者为ⅠA，15%-30%为ⅠB，大于30%为ⅠC。

Ⅱ期：X线表现异常(股骨头斑点状改变，骨硬化，囊性变，骨质稀少)，在X线及CT上无塌陷表现，放射性核素扫描、MRI阳性，髋臼无改变。根据MRI表现，将股骨头受累少于15%者为ⅡA，15%-30%为ⅡB，大于30%为ⅡC。

Ⅲ期：X线片上出现新月征。将病灶分为内侧、中心及外侧三型，根据正、侧位平片上“新月征”累及范围，将少于15%或塌陷少于2mm者为ⅢA，15%-30%的“新月征”或塌陷2-4mm者为ⅢB，大于30%的“新月征”或塌陷大于4mm者为ⅢC。

Ⅳ期：X线片上表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。

2 临床一般资料

本组50例62个关节，得到随访50例62个关节，其中男性38例，49个关节，女性12例，13个关节。年龄27—86岁，平均龄42.7岁。左侧19个关节，右侧28个关节，双侧15个关节。按骨循环研究协会(ARCO)推荐的国际分期法(1992)。Ⅰ期23个关节，其中ⅠA型12例，ⅠB型8例，ⅠC型3例，Ⅱ期26例，其中ⅡA型12例，ⅡB型8例，ⅡC型6例，Ⅲ期：11例，其中ⅢA型5例，ⅢB2例，ⅢC型4例，Ⅳ期2例。

3 治疗方法

3.1 股骨头穿刺

患者取平卧位，常规消毒铺单后做大粗隆处局部浸润麻醉，用筋骨针在粗隆股外侧中心处以120度左右方向斜上刺入股骨头，也可以C型臂X线机透视下穿刺到囊性变区，深度达股骨头下3mm左右处，拔出筋骨针内芯，连接软管以50mL注射器负压抽吸，所抽吸的血性液注入带有抗凝剂的PRP试管内，放入PRP离心机内以每分4000转离心10min，提取离心后的上清液底层3-5mL注入股骨头内，退出筋骨针、针孔处涂臭氧油后，以创可贴贴敷，每周一次连续三周。

3.2 患者改俯卧位，病变侧骶髂关节处常规消毒铺单局部浸润麻醉，以“筋膜针”在骶2-3棘突旁进针穿刺于髂骨内抽吸减压，所抽吸的血性液同样方法离心后提取PRP液注射于股骨头坏死处关节囊内。

3.3 股骨头穿刺抽吸减压所得的髓腔血如不理想，可抽取外周静脉血20mL于PRP试管内，同样方法离心后提取PRP液3mL注入股骨头内。

3.4 髓针穿刺股骨头与骶髂关节穿刺减压联合PRP股骨头髓腔内注射每周1次，连续做三周，然后分别间隔1个月、3个月、6个月再做一次，在3个月、6个月分别复查X线或CT、MRI。

4 治疗结果

4.1 疗效评定标准

优：疼痛消失，髋关节各方向运动度的总合在260度以上(正常为260度～320度)，行走正常，X线或MRI示股骨头结构正常，患者满意。良：疼痛明显减轻，髋关节各方向运动度数总合在190度-120度，行走正常，X线或MRI示股骨头结构基本正常或原病变静止未发展，患者较满意。可：疼痛减轻，髋关节功能及行走步态有所改善，X线或MRI示股骨头无明显变化。差：症状无变化，X线或MRI示股骨头结构继续发展[1]。

4.2 结果

本组50例62个关节均随访1-3年，第1次髓针联合PRP治疗后第2天疼痛消失48例，3周后疼痛消失步态改善11例，2月后X线示股骨头密度增加，囊状透亮破坏区减少或修复59例，但ⅢC型-Ⅳ股骨头的解剖形态无变化，疼痛仍存在3例，后改做全髋置换术。髓针减压联合PRP治疗股骨头坏死总有效率达95%。

5 讨论

股骨头缺血性坏死，是由多种原因引起的股骨头血液循环障碍，自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这一疾病至今，股骨头坏死已由少见病逐渐转变为多发病、常见病。由于治疗股骨头坏死的方案有多种，主要包括保守治疗和手术治疗。手术治疗主要分为保股骨头治疗和关节置换术。关节置换术可有效改善患者症状，但存在感染、血栓形成或有假体松动，使用年限较短等问题，年轻患者需多次翻修，增加经济负担[2]。保守治疗的方法亦很多如避免负重、药物治疗、冲击波、高压氧及介入治疗等，我院采用的髓针减压联合PRP治疗股骨头坏死，此方法创伤小、新生骨生长快，避免股骨头坏死进展[3]。其原理在于打通了股骨头局部病灶的硬化带，打开股骨头闭塞髓腔，降低周围血管阻力及骨内压，增加了血流量，从而达到改善股骨头内血液循环，促进骨的再生，终止或逆转股骨头缺血进程的目的[4]，恢复骨——骨内动力循环。

PRP是将自体血液或股骨头穿刺和骶髂关节穿刺减压的血液通过离心的方式得到的富含血小板浓液物，其内含PRP、PRF、CGF、SOD等，已广泛用于骨科领域，其主要作用是减少伤口出血，减轻疼痛，促进创面修复，加速骨折愈合及抗感染[5]。PRP富含的浓缩血小板活化后可释放生长因子、转化生长因子、血管内皮生长因子、胰岛素样和表皮生长因子[6]，加速BMSCS的定向趋化及分化作用，促进成骨细胞和成纤维细胞增殖，增加纤维蛋白和细胞外基质的作用，去除坏死组织的碎片和微环境，改善坏死区域的血液供应[7]。Tomoyasa等[8]报道，PRP及其溶解物在骨成长蛋白的作用下可刺激成肌细胞和成骨细胞的骨性分化。

关于骶髂关节同时减压的问题，笔者认为：从损伤与修复的过程激活神经-内分泌-免疫网络调节，机体的调节机制相互作用是通过神经系统、内分泌、免疫三大调节系统共有的化学信号分子(神经递质、神经调质、神经肽、激素、细胞因子等)和受体共同实现的。从解剖学上看，髂骨、骶骨组成骶髂关节，髂骨、耻骨、坐骨组成的髋臼与股骨头形成髋关节，一侧股骨头坏死，髋关节病变，由于疼痛，炎性刺激使患者的步态改变、负重的生物力学改变等，势必影响到同侧的骶髂关节，造成无菌性的炎症刺激，内压同时增高，血循环同样会受到影响，同时做同侧骶髂关节穿刺减压，改善关节内的环境，对股骨头坏死的恢复也是非常有利的。

关于股骨头减压治疗股骨头坏死已有40多年历史[9-12]，股骨头坏死形成的硬化骨及囊变区在疾病早期阶段是代偿性自我保护，如果致病因素不能去除，硬化骨及囊变区会进一步增大，使坏死区域内的血液供应受到严重影响，有活性的骨组织也会与坏死区域隔离，从而形成股骨头内高压，严重影响坏死区域的修复。“髓针”减压术的机制是通过钻孔降低股骨头内的压力，通过负压吸引能有效去除坏死的骨碎屑，改善股骨头内坏死区域的血液供应，有利于坏死区域内的修复及新生骨的长入。

6 结语

股骨头坏死发病机制目前尚未完全明确，早期发现尽早干预可有效改变机体的内环境，“髓针”股骨头减压与骶髂关节减压联合PRP治疗股骨头缺血性坏死，

短期疗效较好，但仍需大量病例的长期随访来评估其确切疗效，仍等待着广大临床工作者的共同探索。