PPH联合会阴修补术治疗会阴裂伤并发直肠粘膜脱垂1例报道

从宏坤，路永超，李晓娜

(1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东省立医院，山东 济南)

0 引言

会阴裂伤是分娩过程中常见的并发症。会阴裂伤可累及皮肤、阴道粘膜、盆底肌肉及筋膜，甚至损伤肛门括约肌及直肠壁[1]。若会阴裂伤未及时修补，则形成陈旧性会阴裂伤，临床上可表现为大便失禁，甚至排气失禁。同时可伴有会阴痛、性交痛，性快感降低。不仅影响患者生活质量，亦可引发直肠脱垂等肛肠科疾病。陈旧性会阴裂伤的治疗一般采用会阴修补术，但会阴修补术不能解决直肠脱垂的问题。近年来吻合器痔上粘膜环切钉合术( procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)逐渐成为治疗直肠黏膜脱垂的有效且简便的方法[2]。本文报道1例PPH联合会阴修补治疗陈旧性会阴IV度裂伤并发直肠粘膜脱垂的案例。

1 临床资料

患者，女性，68岁，因“会阴裂伤30年余，直肠粘膜脱出半年余，加重3个月”于2019年08月08日收入院。患者30年前因分娩致会阴部撕裂，未行修补。半年前无明显诱因出现直肠粘膜脱出，未行治疗，3个月前直肠粘膜脱垂逐渐加重，无法自行还纳，伴潮湿及隐痛感。来我院就诊，门诊以“1.陈旧性会阴IV度裂伤2.直肠粘膜脱垂”收入院。专科检查：骑伏位，视诊：可见淡红色直肠粘膜脱出肛外，会阴体皮肤及部分组织缺损；指诊：直肠粘膜松弛，轻微触痛，肛门收缩力差，力排力尚可。既往高血压病史3年余，冠心病史2年余，否认糖尿病等其他慢性疾病病史；否认传染病史。肛周分泌物细菌培养结果：普通培养无致病菌生长。肝功病毒及血糖结果均无明显异常。排除手术禁忌后于08月09日在手术室腰麻下行痔上粘膜环切+直肠粘膜悬吊+会阴裂伤修补术。

术前准备：积极治疗各种内科合并症，控制血压等；术前灌肠。手术经过：(1)麻醉生效后，置尿管后患者取俯卧位于手术台上，常规消毒铺巾。术中探查见淡红色直肠粘膜脱出肛外，会阴体缺如；指诊：直肠粘膜松弛。(2)充分扩肛至4指，导入扩肛器，以7号丝线四周固定于肛缘处，移去内栓，在肛缘上约3-4cm处，以2-0可吸收线做粘膜下荷包缝合两圈，指诊会阴无异常，置入吻合器并使其张开至最大，收紧荷包打结，以钩线器通过吻合器侧孔拉出两侧缝线并打结牵拉，旋紧吻合器，打开保险，瞬间击发，保持击发状态约60秒，取出吻合器，见6点位吻合口渗血，以3-0可吸收线行“8”字缝合止血。(3)以艾利斯钳提起松弛直肠粘膜并以7号丝线结扎悬吊。(4)改体位为截石位，常规消毒铺巾，行会阴裂伤修补。探查：会阴体缺如，阴道黏膜与直肠黏膜紧邻，阴道后壁无脱垂。再次消毒阴道。(5)操作：沿阴道后壁外缘粘膜边界，即会阴体陈旧性裂伤处，横行切开，向两侧分离暴露出肛提肌，以7号丝线对应“8”字缝合两侧肛提肌2针，并打结对合两侧肛提肌，修剪多余阴道壁，以1-0可吸收线连续缝合阴道后壁与皮肤，成形会阴体。(6)查阴道容二指。消毒阴道和会阴创面，确认无活动性出血后，生物活性玻璃凝胶外涂，肛内放置排气管，填塞凡士林油纱，无菌敷料覆盖。术后处理：(1)卧床休息7～10天。(2)留置导尿管，48h后拔除并消毒；每日消毒外阴至少2次，每次大小便后均消毒外阴，保持伤口局部清洁。(3)无渣半流质饮食3天，给予营养支持，控制排大便，3天后改普食。(4)保持排便通畅，每日肛门常规消毒换药，肛内填塞普济痔疮栓及复方角菜酸酯栓，紫草油纱填塞创面；换药时采取截石位，减少肛门对会阴的污染。(5)配合抗感染、止血、止疼等对症治疗。结果：患者直肠粘膜脱出症状消失，排便顺畅，会阴部创面愈合良好，肛内吻合口平整，术后14天出院，出院后继续换药治疗，定期复查。术后半年随访，无复发。

2 讨论

会阴裂伤常因分娩造成，会阴Ⅳ度裂伤是指损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠上皮。会阴裂伤的Ⅳ度新分类的标准首先于1999年被Sultan提出[3]。陈旧性会阴裂伤通常发生在分娩时未及时修补或修补失败后。由于会阴体的缺失，阴道后壁和直肠前壁失去了固定。由于外括约肌的断裂失去了约束力，随着患者年龄的增加，盆底肌肉逐渐松弛，易出现直肠脱垂。因此，严重的会阴裂伤应引起早期重视，并及时予以修复治疗。本病例患者早年未及时行会阴修补，直至出现直肠粘膜脱垂并逐渐加重才前来就医，反而增加了手术难度。

直肠脱垂目前的治疗方法很多，近年来通过对各种手术方式的总结以及对直肠脱垂肠套叠学说的研究，尤其吻合器的出现使手术变得越来越简单、创伤也越来越小[4]。本病例采用目前比较成熟的PPH治疗直肠脱垂，简单有效，减少了患者痛苦。同时兼顾了妇产科和肛肠科的手术特点，避免了单独手术的不足之处，较好地解决了两科手术治疗的盲点，取得了较好的效果。

但由于手术部位的特殊性和PPH手术的特点，术后伤口感染和吻合口出血是需要警惕的两个并发症[5]。术前、术后的护理，伤口换药，尤其是肠道管理，都可能影响最终的治疗效果，不容忽视。