徐经世教授治疗肝硬化案例分享

王姣，李梦梦，张先姚，侯勇，刘丽丽，施美，韩啥，张国梁

(安徽中医药大学第一附属医院感染科,安徽 合肥)

0 引言

肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，分为代偿期和失代偿期，代偿期通常无明显症状，失代偿期时可出现门脉高压、上消化道出血、腹水、肝性脑病、肝癌等并发症，居世界上疾病死亡率排行第14位[1-2]。在我国的肝硬化中，HBV是重要病因，其他如酒精性肝病、丙肝、原发性胆汁型胆管炎、原发性硬化型胆管炎、自身免疫性肝炎以及遗传代谢性疾病如肝豆状核变性等都是导致肝硬化的病因[3]。目前，肝硬化的治疗原则主要是明确诊断，综合治疗，尤其是针对病因的治疗。而中医药治疗慢性肝病由来已久，在发病特点、病因病机和辩证用药方面有自己完整的理论，且临床证实效果显著。肝硬化并无对应的中医病名，根据临床表现可归属“积聚”、“胁痛”、“臌胀”等范畴。徐经世教授在治疗内科杂病时颇有造诣，在肝胆疾病的治疗上也有自己独到的见解，并提出“肝胆郁热，脾胃虚寒”并存的病机理论[4]，认为治疗肝胆疾病应遵循“32字调肝法”原则[5]，即“疏肝理气，条达木郁；理脾和胃，和煦肝木；补益肾水，清平相火；活血化瘀，燮理阴阳”。笔者通过一例案例分享进一步加深对徐教授治疗肝胆疾病经验的理解。

1 临床案例

患者王某，女，50岁，慢乙肝病史十余年，后诊为肝硬化失代偿期，中医谓之“积聚”。十余年前初诊时曾服用中药多剂，症情基本稳定，后因务工未加重视及治疗。于2019年1月份因上消化道出血就诊省城某医院，经ICU抢救后，上消化道出血症状缓解，但出现言语不清，渐不能言语，双下肢行走不能，双手活动障碍，经查诊断为“代谢性脑病”。出院后与2019.3.1由家人推轮椅前来就诊，四诊：形体消瘦，皮肤黄染，四肢活动不利，舌僵不能言语，二便失利，舌质淡，苔黄腻，脉虚弦。西诊：1.肝硬化(乙型肝炎，失代偿期)2.代谢性脑病。中诊：积聚、舌瘖；证属湿热蕴结、痰浊内阻。方药如下：北沙参20g，仙鹤草20g，淡竹茹10g，陈枳壳15g，赤小豆30g，瓜蒌皮仁各12g，远志筒10g，胆南星10g，石菖蒲10g，丝瓜络20g，生谷芽25g。二诊(2019年3月19日)：患者随家属自已行走而至，问话能够表达片语，随后家属介绍药进旬余，全身黄染减退，大便通顺，饮食有增，唯体弱多汗，夜感烦躁，少腹坠胀，小便短少，舌淡苔薄，脉来虚弦，按其转机情况，守用原方出入，以观其后。方药如下：太子参25g、淮小麦50g、仙鹤草20g、淡竹茹10g、陈枳壳15g、远志筒10g、胆南星10g、石菖蒲10g、赤小豆 30g、甘草梢 6g、制二丑 2g(后下 )、车前草15g；另：安宫牛黄丸2粒，每服半粒，日2次开水送下。三诊(2019年4月16日)：药后诸证均见缓解，言语渐清，语有伦次，神为常态，二便通畅；但由于病久，虚象明显，体力欠佳，下肢乏力，自汗不已，手心灼热，舌象如前，脉现右大于左，针对症情，予以滋养肝阴，宁心敛汗，调节神志，纠偏救弊。方药：北沙参20g、杭麦冬15g、淮小麦 50g、仙鹤草 20g、杭白芍 30g、酸枣仁 25g、远志筒10g、胆南星10g、石菖蒲10g、赤小豆30g、车前草15g、甘草5g、制二丑2g；另：羚羊角颗粒1包，日2次，连服10天为度，开水送下。

2 病例分析

该患者诊断“积聚”，因感染外邪，日久损肝，耗伤气血，气血瘀滞，脏腑盛衰变化失调所致，以“壮人无积，虚人则有之”而认知。就诊时患者神志尚清，但不能出语，此属“舌瘖”之症，由痰阻心脉，因心开窍于舌，今受阻滞，故使舌不能自如转运，而出现言语謇涩。如追究其因，有责于肝；因为肝藏血，心主血脉，主宰神志，意识和思维活动均赖肝血供养，一旦失其所常，不言可喻；加之肝病及脾，脾虚则运化不良而产生内湿，化为痰浊，心脉受阻，舌体不仁则致此症。可见因果分明，责归于肝，治疗以养肝体、利下窍、化痰浊、开心脑较为切体。

3 讨论

中医认为肝硬化乃是受外部湿热、疫毒入侵和内部气滞、血瘀等因素的影响，造成肝脾肾脏腑损伤，基本病机为气阴两虚、湿热内蕴。肝气郁结，气血受损，气滞血瘀，而中医认为“久病在络，气血皆窒”，由此便会加剧肝硬化的形成[6]。根据五行相生相克理论，肝属木，木郁克土，致脾失健运，脾为气机升降之枢纽，脾运失司，湿热壅滞于中焦，终致气血瘀滞，湿热内阻。而肝病日久，耗伤阴液，热毒之邪，灼伤肾阴，致肾阴亏虚，可见乏力、口干、腰膝酸软等症状[7]。《医宗金鉴》引述赵羽皇语：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若中土虚则木不生而郁。”土不荣木，木郁不达，以致肝气机郁结不畅，升降失司，日久之后气血流行不畅，气滞则血凝；津液因不能随经输布，渗滞于脉外，变为痰饮，与凝血裹结胶固，蓄积留着，日积月累，由气聚而致血积，由无形而致有形，终致瘀积之症。故徐教授总结肝胆疾病的发展具有一定的演变规律，可概括为：气滞→郁结(气、血、痰、湿、火、食)→血瘀→瘀积4个阶段。而“郁”贯穿始终，即肝失疏泄，肝气郁结贯穿始终，以此为指导方便临床辩证用药。

徐教授认为肝胆病的治疗核心在“郁”，应调达木郁，治气为先，治疗肝硬化也需遵循该原则。肝硬化早期气血瘀滞较轻，阴液未损，以肝郁气滞为主证；治疗当以疏肝理气，调达木郁为主，药味多辛香开郁。若阴液有伤，肝失所养，则应滋水涵木，芳香开郁。若痰湿内结，壅遏中焦，郁久化热，致湿热中阻，中焦气机升降不利，肝胆疏泄失常，则清化郁热，利湿退黄；药用多以辛开苦降，此证尤其注意通利二便，二便通则湿热之邪得出。肝硬化日久，气血运行不畅，津液输布失常，致血脉瘀阻，淤血内结，则当活血化瘀、软坚散结。若瘀结郁阻日久，耗伤肝阴，致脏腑阴阳失调，累及肾脏，则应养阴柔肝，滋补肝肾，并佐以清肝泻火之品清解体内湿热瘀毒之余毒。病至中后期，因长期气血耗伤，阴阳失调，致使体内正气亏虚，多出现本虚标实之状，此时治疗当以扶正祛邪，扶正为主，祛邪为辅。总结以上种种，临证时必当根据疾病的病理变化，抓住病症的主要矛盾，灵活运用辩证用药。

案例中患者罹患乙肝十余载，虽初时治疗得当，但后期并未规范治疗，致使疾病发展至如今不可挽回。患者感染病毒长期耗伤气血，致经脉淤堵，血不归经，溢出脉外，并发上消化道出血。因失血量多，气血大伤，血虚不能濡养四肢、脑窍，致使患者并发症后出现四肢瘦削，活动不利，言语二便失利等一派虚状，但细观患者舌脉，发现患者舌体僵，舌苔黄腻，脉虚弦，且全身皮肤黄染，此乃一派湿热郁蒸，痰热内阻，闭阻经脉之实证之象，综观患者一诊时症见表现可总结为本虚标实，痰浊内阻，湿热内蒸为实，气血两伤为虚。治疗按急则治其标的原则，选药中用淡竹茹、胆南星、石菖蒲、瓜蒌皮仁、丝瓜络等清热化痰，陈枳壳、赤小豆通腑泄热使热从二便出，并用北沙参、生谷芽顾护脾胃之阴。二诊时见患者四肢活动不利、言语不利好转，但留有阴伤后内热之表现，故二诊方中加用太子参、淮小麦益气养阴；余药仍以清热利湿化痰为主。三诊时更是加入了更多的柔肝养阴之品。本案例连诊3次，药进好转，不过病势延至如斯，诸脏受及，呈本虚标实之势，图治较为棘手，现今中医既要持积极态度，设法施治，又要注意逆转，有条件启用中西医结合，分清主次，进行病原性、针对性调治，有望达到持衡状态，以提高生活质量。

综上，肝硬化的治疗应遵循肝病发生、发展一般规律，早发现、早诊断、早治疗，对于有基础肝病的患者，尤其是慢乙肝、丙肝者，更应早期规范治疗，以减少肝硬化甚至肝癌的发生。而通过对徐教授临床病例的学习和总结，对大师临证思维和遣方用药经验有了更深的了解，通过案例分享，期望更多人获益。