手助腹腔镜在胃癌根治术中的研究进展浅述

韦国坚

（广西上林县人民医院，广西 南宁 530500）

0 引言

胃癌是全球上最多见的消化道恶性肿瘤之一。日本、韩国和华夏是胃癌多发地区，华夏历年报告的新增病例约为400000例，占全球病例总数的42%[1]。当下，手术切掉机体出现病变的部位仍是胃癌的主要诊治方法。手助腹腔镜联合腹腔镜手术和剖腹手术，在不影响气腹压力的情况下，外科大夫经过蓝蝶器械将手插入病人的腹腔[2]。它的优越性包括保持外科大夫的接触，使用操作人员的钝性分离和快速控制意外流血[3]。手助腹腔镜在临床运用回复快、创伤小等方面取得了良好的成效。然而，对腹腔镜在胃癌病患里的运用研究甚少。文章就手助腹腔镜胃癌根除术的研究进展作一综述。

1 手助式腹腔镜手术支持与反对观点

1.1 手助式腹腔镜手术积极观点。手辅助腹腔镜根除性胃切掉术的认同者已经证实[4]，一只手腹腔内可以回复敏感触感，而腹腔镜全手术缺乏直接的手接触。手的介入也可以增强眼睛对手的反应和协调，使手可以用于钝剥或牵引暴露，并能迅速控制意外流血。所有这些因素都能减少手术时间。此外，手助腹腔镜根除术联合了剖腹手术和腹腔镜微创手术的优越性[5]。如果肿瘤切掉后手术伤口被切掉，则可以使用手助器港口作为移除标本通道，达到“一石二鸟”的成效[6]。

1.2 手助式腹腔镜手术消极观点。手助腹腔镜胃癌根除术反对者认为[7]，手腹部手术可能违反微创手术的基本于原则，术中存在漏气现象，很难维持气腹稳定。此外，如果大力推行手助腹腔镜手术，青年一代的外科大夫可能会选择学习挑战小、学习挑战困难低和学习曲线短的技术，这可能影响腹腔镜技术的整体掌控。同样，相关研究证明[8]，手助腹腔镜手术在手术开始时需要一个大的腹部手术伤口，并有助手和助手的介入。长期手术可增加周围组织的毁伤和感染率，增加进入腹腔可能会增加肠道炎症和渗出，这可能导致术后肠梗阻和腹腔粘连。多达20%的使用这项技术的外科大夫表示[9]，他们的前臂和手腕感到疲倦。因此，手助腹腔镜胃癌根除术的发展受到了阻碍。

2 手助式腹腔镜手术胃癌根除成效及并发症

手助腹腔镜手术联合了剖腹腹腔镜和全腹腔镜的优越性，联合微创诊治条件，可以实现根除性癌的诊治。肖伟对120例手助腹腔镜胃癌根除术和130例腹腔镜胃癌根除术的临床资料进行回顾性分析[10]。结果证明，两组均能完成D2胃癌根除术。腹腔镜组不中转剖腹，腹腔镜辅助组中转剖腹术（约15%）。手动腹腔镜组手术时间228.0-30.8 m。腹腔镜组手术时间明显延长256.0-40.7 min。差别有统计学意义。手助腹腔镜组淋巴结清扫次数（16.9，5.9），淋巴结清扫总数（16.2，6.4）。差别无统计学意义。两组病患肠梗阻、肺部感染发生率无显著著性差别（P＞0.05）。结论为手助腹腔镜下D2胃癌根除术安全可行，手术时间明显减少，与国内外大多数研究成果一致。杜一鸿等[11]对100例胃癌D2根除术病患进行回顾性研究，分成手辅助腹腔镜组和腹腔镜辅助组。研究证明，术中流血量、术后住院时间和手术相关并发症均无差别。而手助腹腔镜手术时间明显减少，淋巴结清扫次数明显增加。两组对照有显著性差别。手成绩腹腔镜下胃癌D2根除术困难，手术时间短，这是一项相当于腹腔镜辅助胃癌根除术的手术方法。

剖腹手术具有直接的三维成效和手的触感，是传统的手术，手助腹腔镜手术在胃癌根除术里是不是有同样的成效是有争议的。邓少博等[12]手助腹腔镜手术在胃癌远端D2根除术里的运用结果证明，经手助腹腔镜手术和剖腹手术后，标本边缘为阴性，无残留肿瘤。手助腹腔镜手术伤口明显小于开放手术伤口，术中失血量明显低于剖腹手术,差别有统计学意义。两组手术时间、淋巴结清扫率、住院天数及总并发症对照无显著性差别（P＞0.05）。手助腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短等优越性，与根除性胃切掉术相同，安全有效，不增加手术时间、流血量及术后并发症。微创的优越性，国内外手助腹腔镜、全腹腔镜和常规胃癌剖腹根除术的结果证明[13]，手助腹腔镜胃癌根除术的时间明显减少，无流血。胃癌根除术里淋巴结清扫程度，无显著性差别。

3 手助式腹腔镜手术里淋巴结清扫技巧

胃癌最多见的转移是淋巴结转移，局部淋巴结复发是术后复发的多见缘由。因此，淋巴结清扫程度是评价手术疗效的重要方面。大多数东亚人，包括华夏学者，提倡广泛的淋巴结清扫[14]。根据《日本胃癌规约》2013年版，胃癌淋巴结分成N1、N2、N3[15]。与清扫范围对应的淋巴结称为D1、D2、D3根除术。国内标准胃癌根除术是D2淋巴结清扫的原则。

石明亮等人[16]总结了胃癌腹腔镜淋巴结清扫的三种方法：①根除性淋巴结清扫：右、小弧、大弧、上、幽门、左主胃淋巴结清扫。断开血管的同时切掉胃淋巴结。②选择方法，即不能同时切掉周围组织的深部位置、复杂清扫等器官时，可以分别切掉肝十二指肠韧带淋巴结组和胰后淋巴结组等淋巴结。③在选择方法中，一些淋巴结位于旁边的大血管中，因此不可能切断血管淋巴结，以保留血管并去除血管周围的脂肪组织、神经组织和淋巴结。如普通肝动脉和腹腔动脉。脾周围的淋巴结和脾动脉。胰腺上淋巴结深，手术中难以暴露。特别是在清洁腹腔干和深普通肝动脉时，手术非常困难，这给外科大夫带来了巨大的挑战。手辅助腹腔镜手术有传统的开放性手术和腹腔镜手术两者的优点，经过手暴露或手辅助（蓝蝶）方法提升手术的质量和效率。手辅助腹腔镜淋巴结清扫，更方便、安全。

王娟等[17]进行研究，目的探讨逆行淋巴结清扫术在胃癌根除术里的运用。手助腹腔镜淋巴结清扫术降低了手术的难易程度，对肿瘤有很好的诊治成效。胃癌根除术是一项安全可行的方法。同时，高攀[18]等人在另一项手动腹腔镜淋巴结清扫的标准研究里，在胃癌根除术里腹膜内注射纳米碳和非注射纳米碳之间对照淋巴结清扫率。然而，注射纳米碳有助于提升淋巴结的查出率。手助腹腔镜手术，是一项标准可行的淋巴结清扫术。

4 手助腹腔镜关键技术优越性

王峰，龚旭晨[19]认为，手助腹腔镜手术大致可分成“三部曲”。第一步是小手术伤口探查腹腔，构建手术系统；第二步是切掉肿瘤并清扫淋巴结；第三步是重修消化道。手助腹腔镜手术与传统的剖腹手术和腹腔镜手术相似，但在手术伤口的使用、技术和程序等方面存在一定的差别。周宏，夏加增，陈义钢[20]提出，手助腹腔镜胃癌根除术的优越性是：①腹腔镜手术中腹部手术伤口的大小介于剖腹手术伤口和腹腔镜手术伤口之间，5-7 cm，防止了剖腹手术伤口的伤口微创成效；同时，小手术伤口可降低手干预引起的腹部中转率和剖腹率；由于探查手术伤口小，可在直视下构建气腹，防止盲卡的继发性毁伤。腹腔镜辅助根除性胃切掉术仅适用于消化道重修过程中的切掉标本和手术伤口。同时，人工辅助器械（蓝蝶）能有效地保护肿瘤手术伤口种植体。②初学者可能会觉得淋巴结清扫困难。手助腹腔镜手术可以使大夫更好地配合眼睛和手，从而减少术中流血和继发性毁伤。手助腹腔镜手术对初学者来说难易程度不大，学习线短，安全性高。同时，大大降低了操作人员对辅助设备的依赖，只有使用镜像手才能提升操作效率。

5 结论

微创诊治是临床医师的共同目标，但全腹腔镜胃癌根除术难易程度大，学习曲线长。手助腹腔镜联合剖腹腹腔镜具有学习曲线短、便于掌控的优越性。这是一个从剖腹手术到腹腔镜学习的转变。该方法在胃癌根除术里具有良好的运用前景，值得临床推行运用。