内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的诊断价值

广东省高州市人民医院（525200）程耀强 黄卢清 陀子能

胸腔积液是呼吸系统常见疾病，临床多采用胸腔积液实验窒检查结合经皮胸膜活检进行病因学诊断[1]。但临床统计指出，仍有20%～40%的患者经上述检查后仍未能确定病因，称为不明原因胸腔积液[2]。内科胸腔镜是目前临床有创诊断胸腔积液的主要方法，用于经无创检查未能确诊胸腔积液的临床诊断，能直视胸膜病变，从而针对性地进行活检，提高胸腔积液诊断率。本研究中回顾性分析2016年9月～2018年7月期间于高州市人民医院行胸腔镜手术的162例胸腔积液患者的临床资料，探讨内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的诊断价值。现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2.1.年9月～2018年7月期间于高州市人民医院行胸腔镜手术的胸腔积液患者162例，其中男86例，女76例。年龄18～75岁，平均年龄（43.20±9.11）岁；积液位置：左侧胸腔积液69例，右侧胸腔积液77例，双侧胸腔积液16例；积液量：少量胸腔积液38例，中等量胸腔积液57例，大量胸腔积液67例。合并症：心功能不全6例，高血压病20例，慢性肾功能不全7例，糖尿病19例，肺栓塞3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病1例。所有患者经胸水常规生化检查、脱落细胞学检查、胸部X线检查、CT检查和超声检查后，均未能确诊。

1.2 方法 所有患者均采用胸腔镜检查，97例患者使用德国KarlStorz硬质胸腔镜，65例患者使用日本奥林巴斯BF-240可弯式电子胸腔镜。患者术前检查血常规、乙肝病毒、心电图、肺功能等，并建立患侧人工气胸。患者取健侧卧位，患侧在上，使用2%的利多卡因从皮肤至肋胸膜逐层浸润麻醉，取腋后线第6、7肋间为进镜点，切开皮肤钝性分离至胸膜腔，垂直插入套管针和胸腔镜，吸净胸腔积液。抽吸过程中，为避免肺膨胀影响视野，可适当让空气进人胸膜腔以维持胸膜腔内压力。胸腔积液吸净后，术者在胸腔镜下依次观察胸腔内组织，对异常部位进行仔细辨认并进行活检。术后吸尽胸膜腔内液体或气体，留置闭式引流管，持续观测。

2 结果

2.1 患者胸膜活检病理学结果 经病理学诊断示显示，162例患者中胸膜转移肿瘤49例(30.25%)、原发性胸膜间皮瘤36例(22.22%)，结核性胸膜炎40例(24.69%)，非特异性炎症9例(5.56%)、脓胸6例(3.70%)，肝源性胸腔积液4例(2.47%)，不明原因胸腔积液18例(11.11%)，胸腔镜诊断阳性率为88.89%(144/162)。

2.2 不同病理患者内科胸腔镜下表现 肺炎旁积液：胸膜充血，轻中度粘连，偶有白色小结节；脓胸：胸膜充血，粘连严重，可见大量脓液及坏死物质。结核性胸膜炎：胸膜充血、增厚，粘连严重，部分结节表面覆盖白色坏死物质或干酪样改变，可见分散、大小不等、表面光滑的结节；恶性胸腔积液：轻中度胸膜充血、粘连，可见分散、大小不等、表面不光滑的结节，部分融合成片，以灰白色、红色菜花样和乳头样多见，触之易出血；胸膜间皮瘤：胸壁瓷白色增厚。

2.3 患者术后并发症比较 患者术后出现胸痛26例（16.05%），少量皮下气肿1例（0.62%），上述并发症均未给予处理，后自行缓解。7例（4.32%）患者出现术后发热及伤口感染，给予抗生素和补液处理后，体温均迅速恢复正常；1例（0.62%）患者术中出血约150m1，局部注射肾上腺素盐水后止血，各项生命体征稳定。所有患者均无复张性肺水肿、空气栓塞、感染及出血等并发症，患者多于术后1～9d内拔管，1例结核性胸膜炎患者因行胸腔内注药于第16天拔管。

3 讨论

胸腔积液是临床常见的一种疾病征象，及早确诊有助于疾病的早期治疗[3]。经皮胸腔穿刺抽液送检等虽然对机体损伤较小，但由于其操作时的盲目性，经皮胸腔穿刺抽液检查的确诊率较低。而内科胸腔镜作为现代介入性诊治技术，在局部麻醉条件下即可直视病变部位，针对性选择异常部位进行活检，有助于提高活检确诊率[4]。因此，对不明原因的胸腔积液，胸腔镜检查更显示其诊断优越性。

胸腔镜检查属于微创治疗，使用灵活，单口穿刺。利用镜前端可弯曲部分，胸腔镜能从多方向、多角度直视下观察膜病变情况，并多点活检，且活检范围可深至膈面肋膈角、纵膈等。据文献报道，胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的诊断率为84.73%～92.6%[5][6]。本研究中，162例患者的确诊率为88.89%，处于中间水平。同时，既往研究[7]显示根据患者检查的胸腔镜下表现，已能初步诊断胸腔积液的病因，并给予针对性活检。段美娜[8]等研究发现，利用镜下胸膜表现及积液颜色，能基本推测和判断疾病的良恶性，血性积液有更高的可能性是恶性疾病所致。同时镜下结节状态也与疾病种类密切相关。

胸腔镜的临床应用过程中，也存在不足。如对于肺炎旁积液可能性大且胸膜腔粘连迅速的患者，由于并不能直观地看到胸膜腔内病变，临床并不建议使用胸腔镜检查，应首选外科治疗如胸膜剥脱术[9]。其次，对有较大可能性坏死的镜下结节，检查过程中应尽可能避开坏死组织，并取多处组织活检。对于积液量大、持续时间长、粘连包裹轻的患者，建议多部位取材。即使病理结果为阴性，也应积极随访，避免误诊[10]。

综上所述，内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液具有创伤小，安全性高、诊断率高等优点，且操作简单，值得临床推广应用。但胸腔镜检查仍有其应用禁忌症，如胸膜黏连、胸膜闭锁、血碳酸过多症、合并严重的呼吸窘迫、无法控制的咳嗽以及心肺功能不能耐受手术的患者，临床并不建议其接受胸腔镜坚持。因此，在遇到上述禁忌症患者时，医护人员需做好术前评估和术前沟通，保证患者诊疗安全。此外，受多种因素的影响，本研究仍存在样本量较少等不足，后续需持续纳入更多患者进行大样本的回顾分析，进一步探讨内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的诊断价值。