VSD在褥疮治疗中的应用

祝杏，王永翔

(1.西北民族大学，甘肃 兰州；2.甘肃省第二人民医院整形美容中心，甘肃 兰州)

0 引言

褥疮也称压疮，是一种压迫性溃疡，由压力、剪切力或摩擦力导致皮肤、皮下组织及肌肉的局限性损伤，常发生在骨隆突处[1]。随着经济、社会的发展，年老体弱、长期卧床的病人增多，褥疮的发病率随之增加；创面深及肌腱、骨骼，可并发骨髓炎、骨坏死和营养丢失，使创面更加难以愈合[2]。褥疮给患者带来痛苦、降低患者的生活质量，严重的褥疮可因继发感染而加重病情，严重者可引起感染性休克，甚至危及生命[3]。

1 褥疮分度和病理分期

根据溃烂的深度，褥疮可分为4度：Ⅰ度：创面深达真皮层；Ⅱ度：创面深达皮下脂肪层；Ⅲ度：创面涉及肌肉层；Ⅳ度：创面深达骨、关节或骨关节[4]。Ⅲ、Ⅳ度根据发展过程又可分为进展期、感染期及修复期：进展期创口常为火山口样，边缘有环状坏死晕斑，基底部多为固化或液化的坏死组织，可见非炎性分泌物，一般无新生肉芽组织；感染期创面常被炎性组织覆盖，早期可见坏死、炎性组织并存，晚期可为单独的污秽及肉芽组织创面，可见大量炎性分泌物或脓性渗出；修复期创口边缘及基底部被新生肉芽组织代替，分泌物不多，常为淡黄色的组织渗出液，无残留的坏死组织[5]。Ⅰ、Ⅱ度褥疮保守治疗多可痊愈，Ⅲ、Ⅳ度褥疮的治疗方法复杂多样，临床工作者们一直在探索提高Ⅲ、Ⅳ度褥疮治愈率和患者满意度的更有效的方法。1992年德国Fleischmann博士发明了封闭负压引流装置(VSD)，裘华德教授等在1994年将该装置引进国内，封闭负压引流装置(VSD)的引进并用于褥疮的辅助治疗，使褥疮的治疗取得革命性的进展。

2 封闭负压引流装置(VSD)运用于褥疮的治疗方法

2.1 VSD联合药物

随着患者对褥疮治疗水平的要求提高，临床工作者一直致力于探索更有效的治疗方法，其中VSD联合药物的治疗方法大致有以下几种：(1)VSD联合疮疡灵散；(2)VSD联合生肌膏；(3)VSD联合贝复济；(4)VSD联合托里透浓汤。

2.1.1 VSD联合疮疡灵散

先清创，如有水泡形成，在无菌条件下剪破水泡皮，清除坏死组织及痂皮，常规消毒；清创术后，于创面基底涂抹疮疡灵，视创面条件决定涂抹厚度，若条件较差，涂1mm厚，若条件尚可，涂一薄层即可；涂抹疮疡灵后隔离垫覆盖创面、放置一次性负压封闭引流装置、接通负压。丰磊[6]运用该方法对90例褥疮患者进行治疗，结果90例全部愈合，认为疮疡灵联合VSD治疗褥疮操作简便，疗效可靠，实用性强。吴艳[7]对100例褥疮患者进行研究，发现予以疮疡灵散联合VSD治疗组的治疗效果及患者满意度明显高于仅予疮疡灵散组，认为疮疡灵散联合VSD治疗褥疮疗效显著、患者满意度高、值得临床推广使用。彭艳群[8]的研究也发现与接受疮疡灵散治疗的患者相比，疮疡灵散联合VSD治疗的患者满意度更高、治疗效果更明显，其认为对褥疮患者采用疮疡灵散联合VSD治疗，治疗效果显著，具有被进一步推广至临床应用的价值。

2.1.2 VSD联合生肌膏

彻底清创后，放置VSD，创面肉芽组织长出，创面新鲜、血供良好，将生肌膏(中药配制)均匀的涂抹于创面。叶琪军[9]将该方法应用于Ⅲ度骶尾部褥疮患者，认为生肌膏联合VSD，可加快肉芽组织生长、促进创面愈合、缩短病程。杨春晖[10]等将72例采用了该方法的褥疮患者同72例采用传统清创换药的患者进行对比研究，发现VSD联合生肌膏组在新鲜肉芽形成、创面愈合时间、平均住院时间、半年复发率、医生换药次数等方面均明显低于传统清创换药组，1～2个月内愈合率明显高于传统组；认为VSD联合生肌膏，能有效提高创面愈合速度。高益斌[11]等将VSD结合生肌膏外敷治疗的患者与常规换药治疗的患者比较后认为：VSD持续高负压吸引彻底清除渗液，可有效控制感染、促进肉芽组织生长；外敷生肌膏后，改善局部血供的同时，使新生肉芽上皮细胞生长迅速，治疗过程风险小、疗程短，为临床治疗褥疮提供了一种安全、有效的新方法。

2.1.3 VSD联合其他药物

目前有学者研究独特的药物联合VSD，如马太成[12]等将托里透脓汤口服联合VSD治疗的患者作为观察组，常规方法治疗的作为对照组，两组间进行比较研究后发现托里透脓汤联合VSD治疗难治性褥疮能够快速祛腐生新，疗效较明显。李挺[13]将给予VSD联合贝复济治疗的患者与单纯封闭负压吸引治疗的患者相比较后，认为VSD联合贝复济治疗骶尾部褥疮有效提高临床疗效、缩短住院时间、促进创面愈合、加快患者恢复、降低住院费用、减轻患者经济压力，值得推广应用。

2.2 VSD联合材料

褥疮好发于年老体弱、长期卧床的病人。体质差、不能耐受手术，亦或患者及家属拒绝手术治疗，为了提高这部分患者的生活质量，一些学者研究了VSD联合材料的治疗方法。曾志芬[14]等采用 Aquacel-Ag敷料交替使用VSD成功治疗了巨大骶尾部褥疮1例，认为VSD联合Aquacel-Ag敷料能有效促进Ⅳ期褥疮愈合，具一定的先进性，且操作简单，设备要求不高，可减轻护理工作量，值得在基层医院及各种养老机构中推广；在患者全身状况差，或患者及家属不愿接受手术治疗的情况下，可采用此法治疗Ⅳ期褥疮。赵月强[15]等采用传统植皮术或皮瓣转移术作为对照组与VSD联合皮肤牵张器治疗作为试验组进行对照研究，认为VSD联合皮肤牵张器治疗难愈性褥疮方法简单、结果可靠、创伤小、并发症少。

2.3 封闭负压引流(VSD)技术联合皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣、组合肌皮瓣

根据创面的深度、部位，选择相应的皮瓣、筋膜瓣、肌瓣、肌皮瓣、组合肌皮瓣等，一般用于褥疮治疗的皮瓣有A-T型皮瓣；肌皮瓣有阔筋膜张肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣、臀下动脉穿支皮瓣；组合肌皮瓣有阔筋膜张肌肌皮瓣+股直肌肌瓣、臀大肌转移+改良菱形皮瓣。褥疮创面条件差，一般均需行二期手术；一期使用VSD、创面新鲜后可行二期转瓣术。下面对近年应用最多的几种转瓣方法进行总结。

2.3.1 VSD联合臀大肌肌皮瓣

一般进行多次清创和使用VSD，肉芽组织新鲜、血供良好后，行臀大肌皮瓣转移修复术。田大为[16]等对截瘫后臀部难治性褥疮患者采用该方法后认为：VSD能够控制创面的炎症、促进肉芽组织的生长，配合臀大肌转移皮瓣效果良好。周仙颖[17]采用该方法对骶尾部难治性褥疮患者进行治疗，认为对骶尾部难治性褥疮患者采用该方法进行治疗，可以有效改善患者的创面情况，促进患者早日康复，值得临床推广。孔宪述[18]等对骶尾部褥疮患者采用该方法，发现所有患者均未出现并发症，且随访1年均未见复发，皮瓣成活率100%，认为该方法能有效改善患者创面情况，治愈率高、复发率低，值得临床推广与应用。

2.3.2 VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣

对于股骨大转子区难治性褥疮，大多采用VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣。转移肌皮瓣前，创面需经过数次更换VSD，待创面肉芽组织新鲜后，行二期阔筋膜张肌肌皮瓣转移修复术。苏显林[19]等采用该方法对1例股前窦道型大转子区褥疮患者进行治疗，结果发现VSD联合 V-Y 阔筋膜张肌肌皮瓣可以很好治疗股前窦道型大转子区褥疮，可缩短病程、有效治愈，且创伤小、并发症少。李艳玲[20]等对髋部褥疮患者采用该方法发现全部患者肌皮瓣成活良好，创面均一期愈合，随访6个月，褥疮均无复发，认为该方法操作简单、安全、有效，褥疮不易复发，值得临床推广应用。郑介飞[21]等对大转子区褥疮患者使用该方法后发现转移肌皮瓣全部成活，褥疮创面完全封闭，认为这种方法治疗大转子区褥疮相对可靠，转移方便，组织供应量大，疗效显著。

2.3.3 灵活选择相应的术式

根据褥疮发生的部位及其分度，灵活选择相应的术式，如温裕庆[22]等采用A-T形皮瓣联合封闭引流装置修复Ⅲ、Ⅳ度老年性骶尾部溃疡型褥疮，有骨外露时先予肌瓣覆盖，治疗后全部患者皮瓣颜色正常，外观及弹性良好，均获得了满意的疗效；他们认为本手术方法简单、损伤较小，是修复老年性骶尾部褥疮的可靠治疗方法。对于大粗隆部重度褥疮，VSD加组合肌皮瓣治疗效果较佳，如赵晓芳[23]等采用VSD联合阔筋膜张肌肌皮瓣加股直肌肌瓣的方法对大粗隆部重度褥疮患者进行治疗，结果显示用VSD控制感染后利用肌瓣填充无效腔、肌皮瓣修复大粗隆部皮肤缺损，修复后大粗隆部皮肤具有良好的抗压性。

3 小结

目前对于褥疮的治疗，指南推荐使用VSD等方法治疗创面大且深的难治性褥疮[24]。VSD具有加快肉芽组织生长、降低创面感染率、减轻组织水肿等优点，从而发挥加快创面愈合的作用[25,26]。临床工作中，应根据患者的创面情况、全身状况及家庭经济条件，综合考虑患者的整体受益，选择最适合患者的治疗方法。