原发性血小板增多症合并肺栓塞病例报道1例

夏光宝，张兴彩

(1.山东中医药大学中医学院，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南)

1 病例报道

患者女，70岁 ，主因发作性胸闷气短5年余，加重10日入院，于2016年9月25日入院，患者自述5年前于快走后出现胸闷、气短，版嘴唇发紫，无胸痛、无头晕头痛，无恶心呕吐等症，伴汗出，休息10min可缓解，未就诊，3年前就诊于我院，心电图示T波改变，心脏彩超EF 0.65，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流。考虑冠心病诊断，给予拜阿司匹林、倍他乐克、尼可地尔、立普妥治疗，自述症状较前改善。10日前无明显诱因上述症状发作较前频繁，就诊于我院，行心脏彩超示重度肺动脉高压，LVEF 0.65，心电图示T波改变。门诊以肺动脉高压待查收入我院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重半年来下降5kg左右。

入院查体：心率73次/min，血压142/80mmHg,老年女性，一般情况可，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心尖搏动位置正常，心前区无隆起，心浊音界正常，心率73次/分，心率规整，第二心音亢进各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余未见明显异常。辅助检查：N端脑钠肽前体461.5pg/ml；凝血：凝血酶原时间28.5s，凝血酶原标准化比率2.63，凝血酶原时间活动度29%，凝血酶原时间比率2.71；血常规：白细胞15.71×109/L，中性粒细胞计数13.1×109/L，中性粒细胞百分比83.4%，红细胞5.45×1012/L，血红蛋白153g/L，血小板计数749×109/L；血生化：谷丙转氨酶43U/L，谷草转氨酶24U/L，谷氨酸脱氢酶8.6U/L，谷氨酸脱氢酶8.6U/L，总胆红素27.5umol/L，尿酸 372umol/L；心脏彩超示：重度肺动脉高压，LEF 0.65；肺动脉血管CTA扫描：肺动脉高压，双肺小动脉散在栓塞，双肺炎症，纤维灶；双下肢动静脉彩超：双下肢动脉硬化声像图，右小腿肌间静脉血栓形成；心电图示T波改变；骨髓细胞形态学检查：原发性血小板增多症(可能性大)；骨髓穿刺活检：结合骨髓涂片，骨髓活组织像提示：MPN-原发性血小板增多症；凝血：凝血酶原时间28.5s，凝血酶原标准化比率2.63，凝血酶原时间活动度29%，凝血酶原时间比率2.71。据上述症状及辅助检查可初步诊断患者为肺栓塞(重度肺动脉高压)合并原发性血小板增多症。治疗上以抗感染、平喘、营养心肌、改善心功能为原则，给予头孢哌酮舒巴坦3g ivdrip q12h×5天，左氧氟沙星500mg p.o qd×3天，前列地尔2ml ivdrip qd×20天，硝苯地平控释片 30mg p.o qd×2天，阿司匹林100mg p.o qd×12天，低分子量肝素5000iu ih q12×5天，米力农10ml 微量泵注射×3天，羟基脲1000mg p.o bid ×6天，西地那非25mg p.o qd×5天。住院20天后患者症状稳定出院。

2 讨论

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，引起肺血栓栓塞的栓子主要来源于深静脉血栓形成，手术、恶性肿瘤、心血管疾病等为其常见的高危因素[1]。肺栓塞三大典型临床表现为胸痛、咯血和呼吸困难，又称肺梗死三联征，大多许多患者也可无症状，多数患者为一到两个症状，且呼吸困难多为原因不明的劳力性呼吸困难。此外许多患者还出现烦躁不安、惊恐、濒死感、咳嗽、晕厥、腹痛等诸多表现。

通常临床上将血液高凝状态、血液流速缓慢及血管内皮损伤作为血栓形成的三个危险因素其一，血小板增多可导致血液黏稠度增高，血流速度减慢，血小板从轴流中心向边缘运输，这些均增加了血小板在血管壁的黏附与聚集，易于血栓形成。接触途径因素和蛋白质二硫化物异构酶都在静脉血栓栓塞的形成发展中起关键作用。其二，在MPN患者中白细胞计数增高会加快血栓形成，造成促凝物质增多，如D二聚体、血小板的活化和内皮细胞的改变，另外，激活血小板与多形性白细胞的相互作用致使混合性聚集物形成，导致高黏滞血症与红细胞的高压积率，反过来加快了血小板活化。其三， PV、ET及原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)等Bcr-ABL阴性的经典MPN患者中均有较高的JAK2 V617F 基因突变率。而无论有无JAK2 V617F突变均存在着循环血细胞数量的改变和血小板功能的活化，以及抗凝受抑、凝血亢进及纤溶激活等止血与凝血功能的改变[2]。

肺栓塞可通过CT肺动脉造影、核素肺通气/灌注显像、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影等确证。也可通过D-二聚体、血气分析、心电图、胸片、肌钙蛋白、脑钠肽、心脏彩超等辅助检查以协助诊疗。

原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET) 是一种造血干细胞克隆性疾病，引起外周血血小板计数(PLT)明显升高，骨髓中巨核细胞增殖旺盛，约50%-70%的患者有 JAK2/V617F 基因突变[3]，另有一部分患者有 MPL及CALR 等基因突变。临床上ET发病隐匿，进展缓慢，患者早期无任何临床症状，仅在发生血栓或血细胞计数明显升高时被发现[4]。

ET诊断标准采用WHO(2016)诊断标准[5]：符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可诊断ET。主要标准：①血小板计数(PLT)≥450×109/L；②骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度(1级)增多；③不能满足BCRABL+慢性髓性白血病、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；④有JAK2、CALR或MPL基因突变。次要标准：有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。ET常见临床表现包括出血倾向、血栓形成、栓塞及脾脏肿大等[6]。ET的治疗目标多为预防和治疗血栓合病症，其治疗原则主要包括三个方面：①如何避免出血及血管栓塞；②不增加骨髓纤维化；③急性骨髓性白血病之转化。对于有静脉血栓病史的患者，治疗上按有无CVR和JAK2 V617F突变的患者分为两种不同方案。无CVR和JAK2 V617F突变的患者给予降细胞治疗+系统抗凝治疗；存在CVR和JAK2 V617F突变的患者给予降细胞治疗+系统抗凝治疗+阿司匹林100mg，每日一次。

肺栓塞作为ET常见的并发症，在临床上时有出现，它的发生主要与血小板的数量和功能有关，因此需要密切监测患者血小板的数量和功能。