张文红教授治疗卵巢储备功能减退经验总结

张甜甜，李红杰，张文红

（1.山西中医药大学，山西 太原：2.山西中医学院附属医院，山西 太原）

0 引言

卵巢储备功能减退（Diminished Ovarian Reserve,DOR）指的是卵巢内卵母细胞的数量减少和或质量的下降，抗米勒管激素水平降低、窦卵泡数减少、FSH升高，表现为生育能力下降，但不强调年龄、病因和月经改变。[2]有研究显示本病在女性中的发生率约10%左右[3]。卵巢储备功能减退、早发性卵巢功能不全、卵巢早衰是卵巢功能逐渐下降的演变过程，从卵巢储备功能减退发展位卵巢早衰仅需1-6年[4]，严重影响女性的生殖健康。西医的治法较为固定，多采用激素替代疗法及辅助生殖技术，但存在价格高、诱发远期并发症等不足[5]。中医采用个体化方案，多系统、多靶点治疗，临床疗效显著。

吾师张文红，国家中医药管理局第三批优秀中医人才，中华中医药学会妇科专业委员会委员，中华中医药学会中医生殖学会委员，山西省中医学院附属医院首届名中医、不孕不育科主任，硕士研究生导师，从医三十余载，长期从事不孕不育的临床研究，临床经验丰富，遣方用药颇有独到之处，对卵巢储备功能减退有独特见解，余有幸师从于张教授，侍诊于旁，获益良多。现将张教授论治卵巢储备功能减退的经验介绍如下。

1 病因病机

中医没有关于卵巢储备功能减退病名的记载，据患者的临床表现将其归为：“月经后期、月经量少、闭经以及不孕症”等传统的中医病症。现代医家对此各有不同的认识，但总体以肾虚立论，兼有血瘀、肝郁、脾虚等。张教授认为DOR以肾虚为根本，血瘀是发病的关键，其病机主要是肾精亏虚、瘀血阻滞，兼有肝郁。

1.1 肾精亏虚

《黄帝内经》有云“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”。指出肾精的充足与否决定了天癸能否按时而至，同时任脉通畅、太冲脉盛，女子方能月事来潮，进而有子，说明了肾精主宰女性生殖机能的发育、旺盛与衰退，肾对女性卵巢生理功能的实现起着决定性作用。随着年龄的增长，至五七，肾气始衰，胞宫失于濡养，女子的生殖功能开始下降，这与现代医学认为的女性35岁后生育功能下降明显不谋而合[6]。《傅青主女科》中有云“经水出诸肾”同样强调肾精是影响女子月事的关键因素。因此张教授认为在DOR的发病机制中以肾虚为本，“肾主生殖”，肾精不足，冲任虚衰，血海不充，不能濡养胞宫，就会导致月经后期、月经量少、甚或闭经、不孕。

1.2 瘀阻胞宫

《陈素庵妇科补解·调经门》有云“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七、八。”血瘀作为一种病理产物，同时也一种发病因素。可因感受外邪、情志内伤、饮食、劳逸及外伤等出现血瘀。《景岳全书·血证》曰：“血即精之属也。”说明肾中之精充足，可充实骨髓，骨髓可不短转化为血，体现了“精血同源”。张教授认为肾虚为本病的基本病机，血瘀是本病的发病关键。肾精亏虚，致使化髓生血无源，血虚而至瘀；肾精亏虚，肾气不足，血行不畅致使血脉瘀阻，冲任阻滞，血不归经，瘀血阻滞胞宫，月经不行。

1.3 兼有肝郁

《医宗金鉴》里提出：“妇人从于人，凡事不得专主，忧思、忿、怒、郁气所伤，故经病因于七情者居多。”说明女性多因情志不调而病。加上女性一生经历的独特生理过程“经、孕、产、乳”，阴血屡伤，使其处于“有余于气，不足于血”的生理特性，使女性易患情志类疾病。肝肾同源，肾主封藏，肝主疏泄，肝气郁结，藏泄不调，血海蓄溢失调，胞宫失养，影响月经，发为本病。加之现代社会大多女性都面临着来自社会、工作与家庭的多重压力，心理负担较重，极易出现肝郁的症状。张教授认为“女子以肝为先天”，大多女性因压力而出现肝气不舒，血行不畅，瘀阻胞宫，同时肝肾同源，藏泄不调，胞宫失养，易出现月经异常，加上经常熬夜，血不归肝，阻滞脉道，形成血瘀，阻滞胞宫发为本病。

2 治则治法及经验方

2.1 治则治法

根据上述病因病机，张教授认为DOR是慢性虚损病，“肾为先天之本”，久病必及肾。肾与肝为乙癸同源，子母关切。故肾肝与DOR的发病密切相关。同时久病必有虚，虚滞为瘀，胞脉胞络阻滞，导致卵巢储备功能减退。卵巢储备功能减退以虚为主，虚实夹杂。因此DOR的发病以肾虚为根本，血瘀是发病的关键，其病机主要是肾精亏虚、瘀血阻滞，兼有肝郁。在治疗上主张以滋肾填精、活血化瘀、益气理气立法。

2.2 经验方

张教授在临床实践中综合归肾丸、大补元煎、益经汤、丹参散四方之精髓创制而成“滋肾益经活血汤”，该方由菟丝子、党参、杜仲、制淫羊藿、熟地、枸杞子、酒萸肉、当归、川芎、鸡血藤、丹参、柴胡、醋香附、茯苓、炒酸枣仁、炙甘草组成。方中菟丝子，辛、甘、平，归肾、肝、脾经，功能补肾益精、养肝，平补肾阴阳，是调经、种子、安胎首选药。党参味甘，归脾、肺经，功能补脾肺气，补血，生津，为调补中气之要药。菟丝子、党参先后天同治共为君药；枸杞子、熟地、酒萸肉补血养阴，填精益髓，滋养肝肾，与杜仲、制淫羊藿温肾壮阳，调适阴阳，阴阳双补共奏滋肾之效，当归、川芎补血调经、活血行瘀，丹参、鸡血藤活血行经、祛瘀生新四药合用，补血而不留瘀，祛瘀而不伤正，以上诸药共助君为臣；柴胡疏肝活血，醋香附理气调经，茯苓健脾助运，枣仁宁心安神共为佐助；炙甘草补脾益气，调和诸药为使。诸药共奏补肾健脾，疏肝活血，滋养天癸，化生经水，振衰起废之功。

该方从月经周期第5天开始服用，连用21天，经前停药，在服药过程中根据患者症状，随症加减，如兼有潮热汗出者加女贞子、丹皮、浮小麦；兼有痰阻加胆星、法半夏；兼眠差，心肾不交者加柏子仁、远志；兼有胸脘痞闷、納呆者，加陈皮、木香、砂仁。临床应用，每获良效。

3 典型病例

患者张某，女，31岁，2018年8月6日初诊，月经推后伴量少1年余。患者既往月经规律，14岁月经初潮，4-5d /28-30d，量中等，色红，血块（+），痛经（-）。1年前因去外地上班，工作压力较大，出现月经紊乱，4-5/30-60天，量较前减少，色红，血块（++），痛经（+），G0P0。结婚2年，未避孕1年未孕，在山西大医院就诊，诊为“卵巢储备功能减退”，为求中药调理就诊。末次前月经：2018年6月28日，末次月经：2018年8月2日。现情志抑郁，腰酸，纳食、夜寐尚可，便溏。舌暗红，苔薄，略腻，脉细涩。辅助检查：2018年4月24日（月经第3天）性激素结果示：卵泡刺激素（FSH）15.92mIU/mL，促 黄 体 生 成 素（LH）6.86mIU/mL，雌 二 醇（E2）140pg/mL。男方精液检查正常。中医诊断：月经后期，月经量少(肾虚血瘀肝郁证) 。西医诊断：卵巢储备功能减退；原发性不孕。治法：滋肾填精、活血化瘀兼以益气理气。具体方药如下：菟丝子、党参、杜仲、制淫羊藿、熟地、枸杞子、酒萸肉各15克，当归、川芎各12克，鸡血藤15克，丹参30克，柴胡9克，醋香附6克，茯苓12克，炒酸枣仁9克，炙甘草6克，日1剂，水冲服，早晚空腹温服。复诊时根据患者症状灵活加减。用药21天后停药7天，连用三个月经周期。

2018年11月20日（月经第3天）复查性激素六项结果示：FSH6.83mIU /mL，LH5.42mIU/mL，E250.3pg/mL，T＜20ng/dl，PRGE0.627ng/mL，PRL17.32ng/mL。患者月经周期现为30-35天，量较前增多，余症状均好转，现欲调理备孕，遂给予行经期活血调经，经后期补肾健脾养血促卵泡，经前期温阳补肾的周期疗法结合西药促排治疗，试孕两个月经周期后，2019年3月，患者停经50天，月经未潮，尿妊娠实验阳性，B超示宫内单活胎。

按语：患者因情志不调，肝气郁结，肝气不舒，血行不畅，瘀阻胞宫，加之素体肾虚，肝肾同源，藏泄不调，胞宫失养，致使月经量少、推后；瘀血阻滞冲任，不同则痛，故行经时腹痛明显，痛处不移，血块较多，舌暗红，苔薄，略腻，脉细涩为血瘀之征。张教授辨证为肾虚血瘀兼肝郁，给予滋肾益经活血汤加减以滋肾填精、活血化瘀、益气理气，治疗后，肾精足，肝气舒，血海盛，冲任调，胞宫得以濡养，月经方能按时来潮，治疗运用调周法结合西药促排，增强排卵的同时提高卵子质量，使精卵正常结合，成功受孕。

4 结语

卵巢储备功能减退是卵巢内卵母细胞的数量及质量下降的病理过程，临床症状多不典型，常常影响女性的生育能力。张教授认为DOR以虚为主，虚实夹杂。其发病以肾虚为根本，血瘀是发病的关键，其病机主要是肾精亏虚、瘀血阻滞，兼有肝郁。治疗方面，张教授强调“治未病”，认为DOR是卵巢早衰的前期，尽早、及时的治疗，有效阻止卵巢功能的下降，提高患者的生育能力，阻止DOR向卵巢早衰的转变。因此张教授在辨证论治的基础上运用自拟方“滋肾益经活血汤”，随症加减，治疗的同时给予必要的心理疏导，减轻患者的心理压力，辅助治疗。在临床运用中，每获良效。