支气管肺泡灌洗在肺部疾病中的应用现状及进展

杨声灼 江雨顺 刘达富 叶 敏

(贺州市人民医院呼吸内科二病区，广西贺州市 528029)

【提要】 支气管肺泡灌洗是利用液体直接灌注亚段肺，将支气管、肺泡中的分泌物、沉积物抽吸排除，收集分析细胞及其他非细胞成分，为间质性肺病、感染等肺部疾病的诊断和治疗提供有利依据。因其具有安全、相对微创等特点而被广泛应用于临床。

支气管肺泡灌洗术(bronchoalveolar lavage，BAL)是一种经纤维支气管镜将生理盐水注入支气管肺泡中并迅速抽吸获取支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)，对细胞成分及可溶性成分进行检查和分析的治疗方法，具有相对安全、微创、有效等优势，可达到有效清除呼吸道及肺泡内的积滞物、缓解气道阻塞、改善患者呼吸功能、控制感染的目的[1]，对肺部疾病的诊断、治疗及判断预后均有良好的临床应用价值。

1 支气管肺泡灌洗在肺部疾病诊断中的应用

1.1 间质性肺病 间质性肺病是指以弥漫性肺实质、肺泡炎症及间质纤维化为病理基础的一组疾病，其主要临床表现为活动性呼吸困难、限制性通气障碍、弥漫性功能降低及低氧血症等，经X线胸片可见弥漫性浸润阴影。对间质性肺病患者进行早诊断、早治疗是决定患者预后及转归的关键。随着诊疗技术的发展和成熟，BALF已从单一的细胞学检测扩展到蛋白组学、酶学甚至生物信息学领域。赵亚滨等[2]研究结果表明，对弥漫性间质性肺疾病患者进行BALF细胞学检测，对该疾病的诊断与鉴别、病变活动性判定及预后评估均有重要临床应用价值。Lee等[3]研究发现特发性肺纤维化患者在急性加重期的BALF中胃蛋白酶明显增多。丁艳苓等[4]通过对72例结节病患者BALF中的中性粒细胞检测及数年的随访发现，患者的中性粒细胞越多其肺纤维化越严重，对激素不敏感且复发率更高。肺泡蛋白沉积症患者的BALF具有高度特异性，呈牛奶状乳液，静置后可出现沉淀分层，光镜下有大量大小不等、形态不规则的嗜酸性颗粒样脂蛋白物质形成，离心后可见深褐色稠状沉淀物，经过碘酸雪夫染色后呈现阳性[5]。

1.2 肺部感染 肺部感染使肺部及支气管痰液脓状物增多，甚至引起气管堵塞，造成严重的呼吸困难而加重肺部感染症状，进而引起系列级联反应[6]。BAL是当前用于诊断肺部感染的重要方法，通过直接在病变部位获取BALF并对其进行细胞学及分子鉴定等检测可以确定患者的肺部感染情况。

1.2.1 细菌 细菌性肺炎是常见的肺部感染性疾病，具有发病率高、致死率高等特点，严重影响人们的生活质量。李丽娟等[7]研究结果显示，免疫低下肺炎患者的BALF样本检测其病原学诊断阳性率>50%。倪鸿昌等[8]研究发现，难治性肺部感染患者的BALF标本阳性检出率较痰液标本高。Kabbani等[9]研究发现BALF中的半乳甘露聚糖因其灵敏度及特异度较高，联合血清五聚素3等炎症因子，可进一步诊断并区分出侵袭性肺曲霉病的植菌及假阳性结果。

1.2.2 真菌 侵袭性真菌感染的致死率较高，早诊断、早治疗可有效降低死亡率。沈勇等[10]通过探讨BALF中的(1,3)-β-D葡聚糖(1，3-β-D glucan，BDG)检测对侵袭性肺真菌感染的早期诊断价值，结果显示BALF中的BDG含量显著上升，且BALF的BDG抗原检测可用于区分单纯肺炎与侵袭性肺真菌感染。BALF的BDG抗原检测因其灵敏度及特异度均较高，具有更准确的临床诊断价值。侵袭性曲霉菌的感染程度通常用半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)的水平来表示，Affolter等[11]的研究结果显示BALF中GM试验诊断的灵敏度与特异度分别为50%、73%。BALF中的GM试验与BALF的曲霉菌PCR检测方法相结合可更大程度地提高灵敏度[12]。

1.2.3 其他 BALF中的嗜酸粒细胞含量是诊断嗜酸粒细胞性肺病的主要方法[13]。李妍等[14]用Xpert MTB/RIF技术、抗酸染色法及培养法同时检测302例确诊结核病的患者样本并对检测结果进行比较，显示Xpert MTB/RIF技术阳性率显著高于痰样本或胸腔积液样本阳性率(分别为65.9%、53.9%、16.4%)。

1.3 肺部肿瘤 BAL可通过细胞学、基因学、肿瘤标记物等检测明确原发型、周围型或弥漫型等肺部恶性肿瘤的诊断，BAL可获取更远端的刷检无法取到的支气管和肺泡细胞学标本，与经支气管镜肺活检相比操作简便且安全性更高，又称为“液相活检”。杨红等[15]研究提示可使用流式细胞术检测BALF淋巴细胞免疫表型，为诊断肺部病变提供有效依据。刘国田等[16]研究发现，BALF中神经元特异性烯醇化酶是有助于区分小细胞肺癌和非小细胞肺癌的高特异度、高灵敏度的肿瘤标志物。Zhang等[17]研究发现检测BALF中SHOX2和RASSF1A甲基化组合的诊断灵敏度(81%)和特异度(97.4%)均显著高于血清癌胚抗原检测及肿瘤细胞学检测，因此可作为肺癌辅助诊断的潜在标志物。

2 支气管肺泡灌洗在肺部疾病治疗中的应用

2.1 肺部感染 董朝晖等[18]对64例重症肺部感染患者进行BAL治疗，治疗后其血气指标显著改善，治疗总有效率为87.5%，患者症状得到及时缓解。宋嫣瑾等[19]对84例肺部真菌感染患者进行BAL抗真菌治疗，结果BAL抗真菌治疗的总有效率为90.5%，患者的发热天数及住院时间较常规治疗明显缩短。邱泳波等[20]通过研究BAL对呼吸机相关性肺炎的临床疗效发现，BAL可有助于改善患者症状，降低并发症发生率及病死率，缩短住院时间。罗文恒等[21]研究提示BAL治疗呼吸机相关性肺炎可有效控制肺部感染，提高脱机成功率,减少机械通气时间。王娟等[22]研究发现BAL对儿童难治性支原体肺炎有明显治疗作用，其治疗总有效率为96.7%，且未出现严重并发症。

2.2 肺不张 BAL可直接清除支气管分泌物，使支气管通气顺畅、萎陷肺组织复张。许佑冬等[23]研究提示BAL治疗老年重度肺部感染伴肺不张可有效去除支气管内的分泌物和痰栓，改善患者肺通气和换气功能，进而改善局部肺不张症状，治疗1周后患者血气指标明显改善，后遗症的总发生率显著降低。张碧清等[24]对46例肺不张幼儿行BAL治疗，复张率达91.3%，安全性高。

2.3 急性呼吸窘迫综合征 纤维支气管镜进行吸痰操作可适当刺激局部黏膜咳出痰液，改善患者肺部通气。BAL可有效清除炎性分泌物、病原微生物、脓液，缓解气道阻塞，改善患者氧合。吴指南[25]的研究显示，对急性呼吸窘迫综合征患者行BAL治疗后，患者动脉血氧浓度明显改善，机械通气时间及住院时间明显减少，治疗总有效率为93.3%，且未出现严重不良反应，临床效果显著。

2.4 肺泡蛋白沉积症 全肺灌洗是治疗肺泡蛋白沉积症的常用方法，可有效清除肺泡内的脂蛋白物质，恢复肺泡功能，缓解患者症状,但麻醉后应采用双腔气管插管操作，否则易增加气胸、胸腔积液等并发症风险。黄珺君等[26]认为对肺泡蛋白沉积症患者尤其是重度患者进行全肺灌洗联合注射或吸入粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子序贯治疗可提高治疗效率。

3 小 结

BAL因操作简便且相对无创而被广泛应用于临床，在肺部疾病的诊断与治疗中发挥重要作用。对BALF进行细胞学、酶学、蛋白组学乃至生物信息学等检测，明确肺部疾病的诊断，在灌洗过程中对痰液、坏死物和分泌物进行清除，改善患者通气功能，联合抗生素、调节免疫等进行治疗，有助于提高治疗效果。但BAL的运用还存在着取样区域大小的差异，而抗生素的使用时间也会影响BALF病原学阳性率等局限性，BAL的规范运用以及蛋白组学、酶学或其他标志物的应用研究也有待于临床进一步探索。