疑似新型冠状病毒肺炎患者急诊剖宫产手术麻醉配合及防护

秦春花 胡 悦 杨宝珍 张唐馨 黄韵静 蒋维连

(1 广西壮族自治区南溪山医院手术室，广西桂林市 541002；2 桂林市人民医院科研科，广西桂林市 541002)

新型冠状病毒肺炎是一种以新型冠状病毒感染患者或无症状感染者为传染源，以飞沫、气溶胶传播和接触传播为主的传染性极强的呼吸道疾病[1]。据报道[2]，某医院医生在ICU给新型冠状病毒肺炎危重患者插管时因未带护目镜而被感染。这一案例,足以说明气管插管时会产生大量带病毒的气溶胶或呼吸道飞沫,因此严格的个人防护措施和加强患者人工气道的管理非常重要。现将1例疑似新型冠状病毒肺炎产妇行急诊剖宫产手术的麻醉配合及防护报告如下。

1 临床资料

患者，女，34岁，孕36+周，单活胎，瘢痕子宫。体温37.4 ℃，咳嗽，咳痰伴有呼吸急促，曾与武汉返乡亲戚接触，返乡亲戚无发热、咳嗽等其他不适症状。2020年2月27日呼叫急诊120以“疑似新型冠状病毒肺炎”送至南溪山医院。当晚20：00时患者出现不规律宫缩，下腹胀痛，胎心音94次/min，考虑产妇高龄缺氧，患者病情危重，胎儿窘迫，先兆早产，决定手术终止妊娠，于当晚21：30分送患者至手术室行剖宫产术。

2 麻醉护理

2.1 手术麻醉前的准备

2.1.1 人员的调配 接到电话立即报告麻醉科主任和手术室护士长，由护士长报告医院总值班和感染控制科。立即联系产科手术医生、助产士、新生儿科医生、供应室护士及检验科、保卫科、后勤部等相关部门。保卫科负责疏通患者进出手术室的专用通道，后勤部及时做好专用通道的清洁和消毒。麻醉科主任总体调度，统筹协调工作,麻醉一线医生在手术间负责患者麻醉和术中管理；麻醉二线医生在清洁区负责外围辅助工作，和家属谈话，签署麻醉知情同意书等；麻醉三线医生负责其他急诊手术。麻醉护士在手术间准备麻醉用物及药物,协助麻醉医生给患者麻醉,和手术室巡回护士一起监督操作中的防护措施。

2.1.2 人员的准备 控制参加手术的人员数量，手术间手术医生、器械护士、巡回护士、麻醉一线医生和麻醉护士、助产士、新生儿科医生均提前到达手术室，做好个人三级防护准备工作，等待手术患者。手术间医护人员更换外科洗手衣裤，使用手术室专用的圆头胶鞋，戴一次性手术帽，进行外科洗手，按三级防护标准，对镜穿戴防护用物[3]。(1)清洁区。手消毒-戴一次性手术帽-一次性外科口罩-一次性手术隔离衣-一次性外科手套。(2)缓冲区。外科手消毒-戴一次性手术帽-外科N95口罩-护目镜-外科手消毒-穿防护服-戴一次性外科口罩-戴里层手套-穿一次性隔离衣-穿护膝鞋套-戴外层手套。(3)污染区。①上台的医生和器械护士：外科手消毒-戴一次性手术帽-外科N95口罩-护目镜-外科手消毒-穿防护服-一次性外科口罩-穿护膝鞋套-手消毒-戴里层无菌手套-穿一次性无菌手术衣-戴外层无菌手套。②台下医护人员：外科手消毒-戴一次性手术帽-外科N95口罩-护目镜-外科手消毒-穿防护服-一次性外科口罩-穿护膝鞋套-手消毒-戴里层无菌手套-穿一次性隔离衣-戴外层橡胶手套。

2.1.3 环境准备 选择负压手术间，提前30 min开启负压(-5 Pa)，室温22～24 ℃,湿度60%～70%；将不用的仪器、设备和物品挪出手术间；麻醉机、电脑等不易清洁消毒的仪器使用显微镜套保护；手术间门口挂上“新型冠状病毒肺炎”的隔离标识，严格管理手术间的前后门，关闭自动门的电源并改为手动。手术间准备一桶2 000～5 000 mg/L的84消毒液加盖备用,备3瓶装有75%酒精的按压式消毒液；使用电动吸引器，吸引瓶内放入含5 000 mg/L有效氯的84消毒液；检查呼吸机、心电监护仪、微量泵、可视喉镜是否处于备用状态；检查气源，调整好心电监护、呼吸机的参数；连接呼吸机的呼吸气囊，螺纹管、麻醉面罩、呼吸回路氧气、二氧化碳端分别装人工鼻和一次性麻醉废气过滤器，气管导管连接处再接一个人工鼻。

2.1.4 麻醉用物的准备

2.1.4.1 列出清单准备麻醉用物 准备成人使用的各种型号的气管导管；备成人、小儿螺纹管和麻醉面罩；一次性可视喉镜护套，并用透明保护套保护可视喉镜镜面；听诊器、气管导管的固定胶布；备好困难气管插管用物、环甲膜穿刺用物、气管切开包、各种型号的喉罩、口咽通气道、简易呼吸器。

2.1.4.2 麻醉药物的准备 根据麻醉医生开的医嘱,麻醉护士术前抽吸麻醉诱导药物及术中麻醉维持的药物：依托咪酯、顺阿曲库铵、瑞芬太尼、昂丹司琼、丙泊酚；备抢救药物：肾上腺素、去氧肾上腺素、麻黄碱、氨茶碱、阿托品、地塞米松。

2.1.5 新生儿用物准备 新生儿恒温台预热，准备新生儿氧气，调节吸引器负压300～400 mmHg；备新生儿抢救箱、气管导管(2.5～3.0)、小儿简易呼吸器、小儿面罩、吸引管、套管针、听诊器；抢救药物：肾上腺素、纳洛酮。

2.2 麻醉配合及防护

2.2.1 麻醉前准备与配合 患者进手术室戴口罩，以最短的路线送患者至第9手术间。过床后，手术推车用1 000 mg/L的84消毒液擦拭车轮，车身后放置缓冲间,由缓冲间的巡回护士再次对手术推车消毒并用一次性大单盖好。麻醉护士给患者心电监护并测血压、血氧、心率，电极片避开术野，再次用胶布固定电极片防止脱落，减少反复与患者接触，避免交叉感染。左上肢穿动脉行动态血压监测和血气分析；巡回护士给患者适当的固定,备好手术中用的仪器和设备；左上肢留置静脉留置针，侵入性操作注意防护，预防针刺伤；器械护士上台整理器械；新生儿医生和产科助产士做好新生儿复苏抢救的准备；麻醉一线医生麻醉前对患者评估，准备气管插管用物，检查调整心电监护和呼吸机参数、呼吸回路连接密闭性，用两块湿纱布盖住患者口鼻，面罩给氧。

2.2.2 麻醉心理护理 关注患者的心理。患者担心新型冠状病毒肺炎对胎儿的影响、宫缩的疼痛、陌生环境的恐惧，心理压力大。应与患者进行沟通，安抚患者，语气和缓，告知手术麻醉情况、介绍麻醉可能对胎儿产生的影响，鼓励患者一起面对新型冠状病毒肺炎，树立信心，更好的配合麻醉。

2.2.3 麻醉气管插管的护理 麻醉护士与麻醉医生核对麻醉用药，准备麻醉诱导，进行气管插管。气管插管是高危操作，可喷溅分泌物、血液或产生飞沫、气溶胶，增加新型冠状病毒传染风险。面对患者时，必须采取隔离飞沫和接触的防范措施[4]。同时，外科医生必须洗手消毒铺巾。麻醉护士协助麻醉医生气管插管，检查气管导管气囊，插入管芯，气管导管前端用达克罗宁润滑,对气道起到表面麻醉并避免刺激引起咳呛；可视喉镜镜面和手柄套好一次性透明保护套和一次性可视喉镜护套，麻醉医生给患者面罩纯氧正压吸入,麻醉护士遵医嘱给麻醉诱导药。患者镇静后进行气管插管，麻醉护士尽量和患者保持一定的距离,协助麻醉医生拔出管芯，连接呼吸回路，用准备好的胶布交叉固定气管导管，并且在脸的两侧用静脉留置针贴膜加固胶布，以避免胶布脱落而导致气管导管术中脱出。用贴膜将眼睛闭合，保护双眼避免角膜损伤。 所有气管插管的医疗垃圾和一次性可视喉镜的护套全部丢入双层的黄色垃圾袋内。操作者脱手套，用酒精喷雾消毒双手，再戴新的橡胶手套。可视喉镜用酒精擦拭备用。麻醉护士给患者推注麻醉药时需从三通给药，避免用注射器针头直接扎入肝素帽给药，以免被针刺伤。

2.2.4 新生儿复苏 麻醉医生严密监测患者生命体征,麻醉诱导后对患者充分镇静,产科医生同时切皮开始手术，在最短的时间内娩出胎儿，助产士和新生儿科医生及时清理新生儿呼吸道，检查新生儿肌张力。新生儿呼吸无异常，各项指征正常。由助产士将新生儿包裹好放入手术间门口的新生儿暖箱，巡回护士在车上铺上一次性大单，助产士和新生儿医生按流程更换好防护用品，一起送新生儿回儿科隔离病区。

2.2.5 麻醉复苏的护理 手术过程顺利，术后患者在手术间进行麻醉复苏。患者苏醒后评估其呼吸、意识和肌张力、吞咽功能，告知患者手术顺利，让患者放松配合气管拔管。麻醉医生拔气管导管时，和患者保持一定的距离,避免分泌物喷溅，吸痰时用透明塑料膜遮挡一下口腔。拔出的气管导管直接丢入黄色垃圾袋内，鹅颈式扎紧垃圾袋外口。嘱患者休息,面罩给氧，观察30 min后患者无不良反应，送回隔离病房。

2.3 麻醉复苏后的处理

2.3.1 患者术后转运 给患者戴口罩，医生协助过床，推至缓冲间。缓冲间巡回护士给患者身上铺一次性大单,对车轮和车身使用1 000 mg/L的84消毒液擦拭。巡回护士和麻醉医生在进入缓冲间前在手术间脱去部分防护用品：外面一次性无菌隔离衣和外层手套-手消毒-脱一次性外科口罩-手消毒-脱护膝鞋套-手消毒。一次性无菌隔离衣反转丢入黄色垃圾袋内。手术间门口放置含有2 000 mg/L的 84消毒液的湿布，进入缓冲区可以消毒鞋底。麻醉一线医生和手术间巡回护士进入缓冲间，负责送患者回隔离病房：进行手消毒-戴外科口罩-再穿上一次性隔离衣-戴外层手套。缓冲间巡回护士提前通知保卫科疏通患者回病房固定路线，患者离开手术间后，再次对缓冲区和患者出入的路线包括电梯进行地面和物表擦拭及消毒。

2.3.2 环境的处理 麻醉护士和器械护士一起负责手术间地面、物表的擦拭,器械使用1 000～2 000 mg/L的84消毒液浸泡30 min后[5]，使用双层黄色垃圾袋包裹装入器械框内，注明“新型冠状病毒”标识,及时打电话通知供应室收回器械进行消毒灭菌。手术间物表和地面用2 000～5 000 mg/L的84消毒液进行擦拭，呼吸机、心电监护、微量泵、可视喉镜等用1 000～2 000 mg/L的84消毒液物表擦拭,血压计袖带浸泡1 000～2 000 mg/L的84消毒液30 min晾干备用，呼吸机内部回路用呼吸机消毒机消毒。所有的手术间垃圾外表必须标明“新型冠状病毒肺炎”，用红色笔明显标注。并通知卫生人员收入到相应的位置进行销毁。关闭空调,用消毒机进行空气消毒2 h。器械科更换过滤网,细菌培养正常后手术间才能使用。患者的血液体液必须用5 000～10 000 mg/L的84液浸泡30 min后再倒入下水道。

2.3.3 人员隔离 手术间医护人员在污染区脱去一次性外科手术衣和第二层手套,反转卷起丢入黄色垃圾袋，脱下脚套，手消毒，取下外科口罩丢进黄色垃圾袋后再进入缓冲区,进行手消毒，在缓冲区护士监督下取下护目镜放入准备好的1 000～2 000 mg/L的84消毒液浸泡,手消毒,脱下防护服和第一层手套，由内向外轻轻卷起丢入黄色垃圾袋内，不要抖动。外科手消毒后脱去N95口罩和帽子，再外科手消毒。按照医院规定的路线进入隔离区,洗澡洗头并进行医学观察。

本例患者手术顺利，母婴平安。麻醉护士的配合、麻醉过程中的防护、隔离措施的监督检查，以及手术前后麻醉防护的科学严谨，有效的操作，减少了交叉感染风险，顺利完成手术麻醉和术后复苏，麻醉护士的配合起到了重要的作用。