“通督启神”针法治疗神志病的理论探析＊

汪子栋，姜 婧，史术峰，田会玲，刘 浩，王 顺，任菁钰，杨佳一 ，李志刚 ＊＊

（1. 北京中医药大学针灸推拿学院 北京 100029；2. 北京中医药大学护理学院 北京 100029；3. 北京中医药大学第三附属医院 北京 100029）

神志病是指各种内外因素作用下，人体阴阳失调，脏腑气血津液变动，引起脑神经功能失常，导致各种神志功能异常的一类疾病。其中，以神志异常为主要临床表现的疾病，如癫病和郁病等[1]。随着生活工作节奏加快，神志病已成临床常见疾病，针灸作为补充替代疗法对其作用显著，而相较于药物制剂，其疗效确切、无毒副作用、无成瘾性和方便操作等特点，逐渐得到临床推广使用。而关于指导针灸治疗神志病系统理论的探究较鲜有。

李志刚教授，是我国著名的针灸学专家、博士研究生导师，北京中医药大学穴位研究中心主任，从事针灸临床、教学和科研工作三十余年，对常见神志病具有一定研究，临床治疗具有丰富经验。总结提出“通督启神”针法，重视多层面“治神”在神志病中治疗，以通调督脉为方法，启发神机为目的，临床治疗神志病疗效显著。

1 “神”是人生命活动的外在综合表现

1.1 “神”的概念

《说文解字》中有“天神引出万物者”，《广韵》中“神，灵也”，中医有关“神”的阐述颇多，“神者，水谷之精气也”、“神者，正气也”、“两精相搏谓之神”，广义上指生命的主宰，可统摄人体一切生理、心理活动，是生命活动的外在体现。狭义上指人的精神、意识、思维活动，可反映在五脏神、七情。神对机体生命有着重要的调节功能，也是反映生命力盛衰的外在综合表现。《素问•八正神明论篇第二十六》言：“耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云”。“神”虽无色无相，得神却能慧然独悟、独明，若风吹云般豁然通透。

1.2 五脏藏神

五脏与情志活动密切相关，五脏功能不调，可引发神志病。而情志过度，同样也会引起脏腑功能失常，如“怒伤肝”。正常状态下，心是神形成的生理基础，是保证神志正常的前提。有学者认为肝藏之魂为人类潜在的本体意识，影响心的神智。受后天环境的影响。肺藏之魄是基于精气所发挥的功能，代表机体与生俱来的感知觉与运动本能。脾、肾所藏意、志是人类思维活动的重要环节，是经思虑谋略产生的智慧[2]。五神对机体精神、意识思维具有不同的调节作用。而“心为五脏六腑之大主”，故有“神统魂魄，兼赅意志”一说[3]，“血、脉、营、气、精神，此五脏之所藏也”。五脏藏神是五脏功能的外在表现。《灵枢·天年》“血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”神分属五脏有不同的表现形式，五脏所藏之神（神、魂、魄、意、志），是五脏生理机能正常运行的外在表现。《类经·脏象类》称“意志思虑之类皆神也”。五脏神实为“同源用歧”，不同脏腑间可相互转换且受脏腑功能影响。五脏神与记忆、意识、逻辑、思维推断密切相关，是人体获取外界信息并做出相关反应的重要调节，使气血平和，神有所舍、尽得濡养，益于神志病的治疗[4]。

1.3 脑为元神之府

现代医学认为，脑主宰人体的生命活动，是生命活动的中枢。《素问·脉要精微论》言：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺也”。但中医特有的脏腑辨证体系，依然以“心主神明”为主，直至李时珍方明确提出“脑为元神之府”这一观点。张锡纯曰：“脑中所藏为元神，心中所藏者为心神”，与现代医学相适应。故有学者提出“心脑共主神明”[5]。素问有云“五脏六腑之精气，皆上注于目而为精……裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑……目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也”。《千金方·灸例》言：“头者，身之元首，人神之所注，气血精明，三百六十五络，皆上归于头”[6]。《医学入门》：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”。由此可见，脑为元神之府，髓，受五脏精气所养，故元神与脏腑功能密切相关。

2 “通督启神”之理

2.1 督脉通，脑神明

督脉是联络五脏六腑与脑府之间的重要“桥梁”。督脉为阳脉之海，统领全身阳经。主干行于人体后正中线上。《难经·二十八难》[7]“起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”。《甲乙经》[8]补充“上巅循额，至鼻柱，阳脉之海也”。督脉循行与脑府密切相关。脑为元神之府，具有精神、意识、思维等功能，脑由髓汇集而成，“诸髓者，皆属于脑”，脑髓赖督脉将肾之精元上引人脑。《医学中中参西录·医论》言：“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而灌注于脑”。阳主神也，督脉作为阳脉之海，是脑府供给要道，督脉通调是脑髓得以肾元滋养，脑力充沛，元神旺盛的前提。

2.2 督脉、足太阳膀胱经与五脏的联系

脑是精、髓和神明高度汇聚之处。心主血脉，神居脉中，上供于脑，心脑相系，共调神明。从经脉循行看，督脉、足太阳膀胱经与脑府关系最为密切，研究显示[9]，最常选上述两条经脉腧穴治疗神志疾病。膀胱经与五脏密切相关，其第一侧线上的五脏背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴，其可内达五脏，外应于经络。刺激五脏俞不仅可调节膀胱经气血，也可调节五脏的气血阴阳。古人云“凡诸孔穴，名不徒设，皆有深意”，而第二侧线上的五志穴[10]（魂门、神堂、意舍、魄户、志室）以五脏所藏之神命名，为五神之所藏的部位，故善于治疗神志疾病。肾主骨，生髓，髓通于脑。髓由肾精所化生。肾中精气的盛衰与髓的盈亏有密切的关系。《奇经八脉考》“督乃阳脉之海，其脉起于肾下胞中”。《素问·骨空论》论述了其分支“至少阴与巨阳中络者，合少阴上股内后廉，贯脊属肾”“循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂络肾”“其少腹直上者，贯脐中央，上贯心入喉上颐，环唇上系两目之下中央。”可见督脉的三条分支，与肾经、膀胱经背腰部第一侧线、任脉循行相互贯通。通过经别的离入出合，全身脏腑之气皆可输注于背腰部足太阳膀胱经。而督脉为阳脉之海，督统全身阳经，其中一络与膀胱经在背腰部完全重合。故督脉也可通调五脏之原气。督脉与膀胱经循行密切联系，同行于身背，皆入络脑，在生理、病理上息息相通。故通调督脉可兴运五脏，五脏健运，水谷精微则得以充沛，脑髓得营，元神得养，神机可启。

精由五脏六腑之气血所化生。故脑的功能正常取决于脏腑功能的和谐[11]。脾胃为后天之本，气血生化之原。“五谷之精液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”。水谷精微化而为血。可见精、血、髓同源，故脑髓的盈亏与五脏的正常运作相关。而督脉、膀胱经是联络脏腑与脑府气血的重要“桥梁”。脑髓充盈，元神得养，赖于各脏腑功能相适应及督脉、膀胱经的气血通调。故神志病的治疗，以“通督脉”为除障、治结、疗局部，以“调补五脏”为开源，治根，调整体。局部与整体相配合，通补兼施，标本兼顾。

从现代医学角度，在大脑皮层、丘脑和脊髓等各级中枢存在神经元，既可接受来自内脏传入的信息，可接收来自体表传入的信息，或两方面传入信息投射同一部位。这种阶段性分布及体表、内脏信息传递的会聚现象，为背俞穴治疗脏腑疾病提供了神经解剖学的支持[12]。督脉与脊髓关系密切，各脏腑皆有内脏神经纤维分布，可通过影响大脑皮层、脊髓等高级中枢，可影响交感和副交感神经对内脏功能的调整。

3 “通督启神”之法

“通调督脉，兼补五脏”是启神的前提，神机复常是最终目的。李师常训“上工治神”，神志病针刺疗效的高低在于医者能否“治其神，启其神”。不同于仅强调治疗时治神的重要。李师在临床实践中更将治神、启神思想贯彻神志病诊断、治疗、康复的全过程。

3.1 诊察病人神色

“望而知之，谓之神”，神志病患者，神色言语异于常人。李师强调针刺之前应先观察病人神态、言语反应、表情，即望两目、眉间神色。可观察患者整体状态脏腑功能盛衰强弱，对病证有总体把握。所谓“得神者昌，失神者亡”。《灵枢•九针十二原》言:“方刺之时，必在悬阳，及与两卫，神属勿去，知病存亡。”《灵枢经校释》：“悬阳为目”，《黄帝内经太素》中认为悬阳，为鼻也，为明堂，五脏六腑气色皆见于此。其解释虽有不同，但均与“神”相关。“两卫”，“卫（衞）”应为“衡”，《针灸甲乙经》[8]记作“及与两衡”。意指两眉横于目上及眉间印堂穴附近，这一带为色诊的主要部位。总结来看，悬阳指双目，两卫泛指眉上及眉间印堂穴附近。望神属四诊之首，可快速获取病情状态、帮助选择干预治疗手段、推断疾病进展与预后，即“见起色，知其病，命曰明”。

3.2 统摄患者之神

《素问·针解篇第五十四》“必正其神者，欲瞻病人目制其神，令气易行也”。双目是“神”所居之处，针刺前诊察眉间与双目神色，与患者产生眼神沟通，《灵枢•大惑论》言：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也”。《灵枢·终始》言：“专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针。”诱导患者将注意力转移到治疗部位，促进经气向治疗部位流转，益于得气，从而提高治疗效果。

3.3 医者针下治神

《灵枢·行针》云：“或神动而气先行，或气与针相逢，或针已出气独行，或数刺乃知，或数刺而病益剧，”因不同人固有血气的多少存在差异，有阳气足、有阴气盛，故对针刺后反应敏感程度不同。针刺过程及时捕捉病人神情的化，随时调整用穴、针刺手法及刺激强度，避免发生病人由于过度紧张，产生滞针、晕针等不良反应，使患者可持久的维持一种平和宁静的状态，利于疾病康复。“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而气随。神不朝而勿刺，神已定而可施。”，李师常告诫，上工治病定是让患者感觉非常舒适。随师侍诊时，常见李师施针后，神志病患者少顷便发鼾声入睡，其治神、安神之效可见一斑。施术过程中，医者注意力高度集中。李师常诲，下针须“手如握虎，心无内慕，如待贵人不知日暮”，医者只有如临深渊、谨小慎微的专注才能敏锐捕捉经气的虚实与得失。正如《素问·针解篇》“经气已至，慎守勿失者，勿变更也。深浅在志者，知病之内外也。近远如一者，深浅其候等也”。强调获取得气的时机。伏如横弩，起如发机。进针前后，准确地找寻施术部位，能够根据各种情况，适当处理。未得气时守神侯气；得气后辨气、守气、把握补泻时机，随证补泻。得此法，可谓上工。

3.4 医言治神

医生话语在诊治神志病中的效果，往往容易被人忽视。李师常训“会说的嘴”是优秀医者的必备技能。语言沟通是一门学问，常言道：“一句良言三冬暖，恶语伤人六月寒”，在医患关系大为紧张的今天，医患之间缺乏信任，多因双方缺乏合理有效沟通。导致患者治疗过程中依从性差，折扣治疗效果，严重会造成医患纠纷。而医生忽视沟通技巧，习惯用医学专业术语与患者交流，易致患者理解偏差[13]。李师言传身教，诊病时专注细致严谨，解释病情惯用比喻生动形象、方便患者理解。对于情绪低沉的患者，李师常以幽默风趣的沟通技巧，带动患者情绪，调畅情志。强调能让患者“身心舒适”方为上工。良好的沟通，不仅可拉近距离，减少医患摩擦。于神志病患者更能起到很好的心理安慰，使患者更加信任医者，积极配合治疗[14]。如特鲁多医生所言：“有时治愈，常常帮助，总是安慰”。

3.5 平素养神

医者自养浩然正气，是准确诊病的前提基础。患者精神内守、也是疾病康复的保障。素问开篇不言治病之术，首推养生、摄生之法。可见“未病先防”的重要性。“上工不治已病治未病，病已成而后药之，犹如渴而穿井，斗而铸锥，岂不晚乎？”李师重视患者日常自我养护，常科普养生锻炼方法，要求患者应时而动以强其形，秉持“恬淡虚无、怡然自得”的生活态度以养其神。

4 “通督启神”之方

基于五脏-督脉、膀胱经-脑府，在生理病理上与对神志的密切关联。李师总结多年临床治疗脑病经验提出“通督启神”针法，以通调督脉为手段，以启发“神”用为目的，注重配以调节五脏神，用以指导治疗临床常见神志疾病。选用百会、印堂、人中为主穴，配以五脏之背俞穴、五志穴。通督脉，调五脏，养脑神，启神机。

4.1 主穴：百会、印堂、人中

百会，属督脉，与手足阳经交会于巅顶，又名“三阳五会”。居“阳位”便于调动诸身之阳。《景岳全书·中兴论》[15]“阳主神也”，助肾中真阴、真阳之气酝酿化合沿督脉上升而灌注于脑，温养脑神。《灵枢·海论篇》“脑为髓之海，其输上在其盖”，足太阳经从此入络脑，髓海之气上出于此，故此穴最易通脑府[16]。《针灸资生经》“百会百病皆主”。从现代解剖学观察，百会深层为大脑皮层运动区和中央小叶附加运动区，浅层局部为帽状腱膜，周边向中央有左右颞浅、动静脉吻合网，分布有枕大神经和额神经分支，通过板障血管内外沟通，因此针刺百会，可改善中枢神经系统的功能，促进大脑血液循环[17]。

印堂位于两眉之间，《灵枢·五色》眉间名为“阙”，是诊断患者神色、判断病情的重要部位。道家将印堂处称为“上丹田”，是人体“精、气、神”汇聚处。具有镇惊醒神，醒脑通窍明目的功效。现代解剖观察，印堂位于前额叶皮质在体表投影区内。前额叶是控制情绪的高级中枢，经颅刺激可增强调节压力的能力[18]。研究发现，印堂具有镇静、安神定志的作用，对抑郁、失眠等神志病确有疗效[19-21]。针刺印堂穴可将信号冲动传入与情绪关系密切中枢脑区：中脑下丘和脑桥、蓝斑、中缝核等，可上调去甲肾上腺素、多巴胺，抑制5-羟色胺转运体等[22-24]，调控与疼痛及情绪有关神经递质的释放发挥治疗作用。

人中穴：亦名水沟，乃人之鼻下口上，身居乎天地中，故名“人中”。该穴具有醒神开窍，交通阴阳的作用。穴居鼻唇沟上1/3 处，与“心”居人身上1/3 遥相对应，盖可通心神。其穴上通鼻之天气，下接口之地气。又临近任督交接处，可顺接阴阳，使天地之气相通，则神清气爽。《甲乙经·阳受病发风》“不能水浆，僻，水沟主之”。《甲乙经·阳厥大惊发狂痫》“癫疾互引，水沟及龈交主之。”《席弘赋》：“人中治癫功最高，十三鬼穴不须饶。”《肘后备急方》：“救卒死……令爪其病人人中，取醒”[25]。临床常用于惊厥、休克、急性扭伤、脑血管疾病及精神类疾病[26]。研究表明，针刺人中可有效改善卒中缺血脑区的血流灌注、提高能量代谢、促进缺血损伤修复[27-28]。三穴配伍共达通督启神之效。

4.2 配伍：脏腑背俞穴、五志穴

调节五脏功能，利于精、气血、津液的化生，充盈脑髓，此为治神、调神之本。督脉虽不拘于十二经。不系于正经阴阳，无表里配合，别道奇行，但却统领诸阳经，其分支与膀胱经背部侧线重合，两经气血可相互渗灌。督脉气血的充盈，赖于正经气血的溢蓄灌溉，五脏功能正常，气血生化丰足，督脉充盈，阳气得彰，阳气精则养神。“五脏者，所以藏精神气血魂魄者也”，五脏与神志密切关联。在神志病中，尤其以情志低沉、消极、悲观、负能量居多的患者，可视为“阴证”，脏为阴恰与此相对应。本着“阴病治阳”“治脏者治其俞”的治则，故李师临床在主穴基础上，常配五脏背俞穴、五志穴，激发五脏之原气，通调五脏神、充盈督脉，调和周身气血阴阳，载水谷精微上注脑髓，以养脑神。

5 “通督启神”之术

手法是针灸技术的核心，也是影响疗效的关键。李师教导当守神练针，以达“力与气合”“气与意合”“意与指合”的境界。进针技巧：术者力贯针中、带力进针，使针-患者经气-医者意念-医者刺手相合，不可过拘泥于术式外形，应及时把握得气时机随证补泻。李师常选取俯卧、仰卧两种体位：①先取患者俯卧位（阳面），局部皮肤常规消毒。针刺双侧五脏背俞穴、五志穴，顺序先下后上，用1.5 寸无菌针灸针，针身与腧穴部位皮肤呈约45°夹角向下斜刺，迅速透皮，针入0.5～0.8寸，小幅度提插、捻转手法使之得气；针刺百会时用1.5 寸无菌针灸针，向前平刺快速透皮，进针约0.8～1.0寸。为增强启神功效，李师常采用双针交叉对刺百会穴，仅小幅度捻转使局部酸胀、沉紧。留针约15 min后，起针。②嘱患者改为仰卧位（阴面），针刺印堂，左手拇、食二指将穴位局部皮肤捏起，右手持1 寸无菌针灸针从捏起的上端向下平刺0.3～0.5寸，行小幅度捻转手法，使针感下篡到鼻柱，局部有沉紧感；针刺人中时，向上（鼻中隔方向）斜刺0.3～0.5 寸，行小幅度快速提插手法，加强刺激，以患者眨眼、出现微痛表情为度。留针约15 min 后起针。李师注重行针时要以意领气，从“静”中下功夫。

6 讨论

本文从“理、法、方、术”不同层面，对李志刚教授“通督启神”针法治疗神志病的理论进行了总结。首先，选以督脉、膀胱经为主的腧穴以统领全身阳经气血。头面部的主穴加躯干部的配穴，是局部靶向与整体观念相协调、求标与治本相结合的治神思想。再者，李师重视医患沟通，将“治神、守神”思想贯穿神志病预防、诊治、康复全过程。“通督启神”针法的提出，是基于脑神-督脉-五脏神之间的密切关联，以“通调”督脉为纲，兼蓄调理五脏为治本，调和全身气血、阴阳，使神得以养，神机复常。其理论内涵为临床神志病的治疗提供了新的思路和理论参考。