急性非静脉曲张性上消化道出血的药物和内镜下治疗研究进展▲

潘志刚

(南宁市第二人民医院消化内科，广西南宁市 530031)

【提要】 急性非静脉曲张性上消化道出血是临床常见疾病之一，多根据出血量的不同采用不同的治疗方法。常用的方法有药物治疗和内镜下止血。随着技术的进步，新的药物不断被研发出来，而内镜技术也得到较大的发展，这些新的药物和技术为治疗上消化道出血提供了更好的选择，并取得了较好的效果。

急性非静脉曲张性上消化道出血是临床最常见的急危重症之一，是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。根据出血原因可以分为消化性溃疡、急性胃黏膜损害和胃癌等。一般少量的上消化道出血可以通过去除病因和药物治疗止血。而发生急性大出血时，单纯药物治疗不能有效止血，需要对患者及时进行有效的内镜下止血治疗，否则患者生命安全将会受到严重的威胁[1]。近年来，上消化道出血的治疗取得了很大的进展，包括药物治疗和内镜下止血都有了显著的进步，极大地提高了此类患者的治疗效果。

1 急性非静脉曲张性上消化道出血的药物治疗

临床上常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(proton-pump inhibitor，PPI)和H2受体拮抗剂(histamine-2 receptor antagonist，H2RA)，常用的PPI针剂有艾司奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等[2]。抑酸药治疗上消化道出血的原理为提高胃内pH值，以促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡[3]。临床研究表明PPI的抑酸效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率[4]。研究显示，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要。建议在内镜诊疗前静脉给予大剂量PPI，再持续静脉输注至内镜检查开始[5]。其他的一些止血药还包括凝血酶、云南红药、人体用组织胶水、乌司他丁等，但这些药物均为内镜下使用，才能达到较好的止血效果[6-8]。

在药物联合应用方面，有两种药物的联合应用，也有三种药物的联合应用，这些不同药物的组合均取得较好的效果。在两种药物联合方面，玛依拉·沙比尔等[9]为研究奥曲肽联合泮托拉唑治疗上消化道出血的临床效果，将106例上消化道出血患者分为对照组和观察组，其中对照组予以泮托拉唑治疗，观察组在对照组的基础上联合奥曲肽治疗，结果发现观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，持续出血时间短于对照组，输血量少于对照组，胃液pH值和血红蛋白含量高于对照组(均P<0.05)。李美荣[10]分析了兰索拉唑联合血液透析应用于尿毒症合并上消化道出血的疗效，结果表明兰索拉唑联合无肝素血液透析后，患者的止血时间、输血量及住院时间优于对照组，凝血及生化指标的改善程度也优于单独使用血液透析患者(均P<0.05)。

在三种药物联合应用方面，郑优娜[11]对60例急性上消化道出血患者在使用泮托拉唑与血凝酶的基础上联合生长抑素治疗，发现三种药物联用的总有效率达97%，且止血时间较短，再出血率仅为3%，不良反应也少，表明这3种药物联合应用的效果较好。还有研究使用兰索拉唑与奥曲肽联合血凝酶治疗老年急性上消化道出血患者，治疗效果比使用两种药物治疗的止血效果更加显著，而且肝功能和肾功能指标并无显著改变，无明显并发症发生[12]。

2 内镜下急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗

内镜下行止血治疗可以起到快速止血的效果，是一种对机体损伤小、准确、快速、有效、及时的治疗方法。研究显示，在患者入院24～48 h内进行急诊胃镜止血治疗，治疗成功率较高，同时还能够按照出血表现来判断患者是否存在活动性出血，安全可靠程度高[13]。目前临床上推荐对Forrest分级为Ⅰa～Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。目前内镜下治疗方法有局部药物注射法、药物喷洒法、金属钛夹止血法、微波凝固法、热探头凝固法等，这些方法各有优缺点，但均能有效止血，且对于活动性出血、出血量较大的患者，内镜下止血较药物止血有显著的优势[14-15]。

内镜下使用金属钛夹是治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的重要方法，随着治疗方式不断发展，越来越多的临床医师使用金属钛夹联合其他药物治疗上消化道出血，可以取得更好的止血效果。有研究使用内镜下胃黏膜肾上腺素注射联合金属钛夹治疗溃疡性上消化道出血患者45例，并与常规止血治疗措施的45例患者进行比较，发现胃黏膜肾上腺素注射联合金属钛夹治疗的效果更显著，引流液变清时间、大便潜血转阴时间以及住院时间均短于对照组患者[16]。还有研究对比了内镜下热凝止血法与内镜下钛夹止血法治疗上消化道出血的效果，结果显示内镜下钛夹止血法的有效率为94.23%，而内镜下热凝止血法的有效率为78.85%，且使用内镜下钛夹止血法的患者治疗时间及再出血率均低于内镜下热凝止血法[17]。最近有学者报道使用乌司他丁联合内镜下金属钛夹止血治疗46例上消化道出血患者，有效率为97.8%(45/46)[14]。上述结果显示了金属钛夹联合药物治疗上消化道出血可取得良好的止血效果。

此外，还有研究报道了内镜下使用药物治疗上消化道出血的效果。陈世奇等[18]观察了人体用组织胶水栓塞治疗40例急性非静脉曲张性上消化道出血患者的疗效，并与金属钛夹止血法比较，结果使用人体用组织胶水栓塞治疗的一次止血成功率为 100.0%，高于金属钛夹止血法的90.0%；1周内再次出血率为5.0%，低于金属钛夹止血法的22.2%；且止血操作时间、患者住院时间均短于金属钛夹止血法。翁慧斌等[19]比较胃镜下重酒石酸去甲肾上腺素喷洒与注射治疗急性非静脉曲张性上消化道出血的临床疗效，发现该方法的止血成功率为91.49%，再出血率和急诊手术率均有所降低，且患者腹部不适、大便频繁、胀气和血压不稳等不良反应总发生率明显降低。张璋等[20]运用内镜下喷洒云南红药联合胃镜电凝止血，发现该方法治疗后患者的平均输血量、有效止血时间、住院时间均少于单独使用胃镜电凝止血的患者，且患者再出血率、不良反应发生率明显低于单独使用胃镜电凝止血。邬振国等[21]报道了急诊内镜下止血联合生长抑素治疗上消化道出血的疗效，结果表明急诊内镜下止血联合生长抑素对上消化道出血具有良好的治疗效果，能明显改善上消化道出血症状，缩短患者住院时间，但对病变范围较大的上消化道出血的治疗效果有限。

近年来的一些研究对比了不同内镜下止血技术的效果。有研究[22-24]分析了内镜下金属钛夹止血、内镜下注射止血药物止血和内镜下氩离子凝固术治疗非静脉曲张性上消化道出血的临床疗效差异，表明三种方法在止血率、72 h再出血率、外科再手术率、临床总有效率有显著差异(均P<0.05)，但并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。其中使用金属钛夹止血法的患者72 h再出血率、外科手术率均显著低于使用内镜下注射止血药物和内镜下氩离子凝固术患者，因而认为非静脉曲张性上消化道出血患者采用内镜下钛夹治疗，可迅速止血，降低再出血率、外科再手术率及缩短住院时间；而采用内镜下氩离子凝固术与内镜下注射止血药物的止血效果相似，均不如内镜下钛夹止血[25]。

3 小结与展望

上述研究报道了内镜下治疗上消化道出血的新技术进展，并显示了良好的治疗效果，为治疗此类疾病提供了更好的方法。此外，内镜治疗前采用大剂量PPI可减少内镜下止血的需要，降低内镜治疗难度；内镜治疗后大剂量PPI可以降低高危患者再出血率及病死率。对于常规止血方法无效的难治性消化性溃疡出血，可采用手术治疗或Over-The-Scope-Clip系统进行补救治疗。

综上所述，随着医学的发展和诊疗技术的进步，越来越多的治疗方法涌现出来，且取得了较好的治疗效果。药物治疗方面，目前多使用新一代的药物；内镜下治疗方法，在传统的治疗技术上联合其他药物治疗，成为处理上消化道出血的主要方式。这些新的药物和内镜技术的应用，提高了上消化道出血的治疗效果，改善了患者的临床症状和体征，其安全性高，值得临床进一步推广应用，并不断改进。