慢性阻塞性肺疾病延续性护理的研究进展

吴玉婷，王建宁，詹梦梅

(南昌大学第一附属医院a.呼吸科; b.护理部,南昌 330006)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见、可防可治的疾病，通常是由于暴露于大量有毒颗粒或气体并受到宿主因素的影响(包括肺部发育异常),导致气道和(或)肺泡异常而出现持续的呼吸道症状和气流受限[1]。COPD主要的临床表现为咳嗽咳痰、胸闷、呼吸困难等，是全球范围内发病率和病死率较高的疾病之一[2-3]。COPD主要的治疗目标是减少症状及降低未来急性加重的风险；稳定期的管理策略是以药物治疗结合适当的非药物干预措施。大量研究[4-8]显示，优质延续性护理可以显著改善COPD患者返家后的生活状态，改善患者呼吸困难症状、延缓病情发展、改善患者活动能力、提高生活质量、降低病死率，是落实整体护理、优质护理的重要举措。

预计2019年我国有近1亿COPD患者[9]。COPD全球倡议中每次更新的GOLD指南[10-12]越来越重视、强调疾病稳定期的管理，2020年再次强调COPD患者出院后的护理、肺康复治疗等问题[13]。本文将国内外学者对COPD延续性护理研究进展综述如下，以期为我国实施COPD的延续性护理提供参考依据。

1 延续性护理的概念

延续性护理的理念最早由美国国立延续性护理联盟在1947年提出，它依托于一系列行动设计，不管是在同一或不同健康照护场所，目的是让患者得到协作性与连续性照护，两个场所通常为医院及家庭，包含医院对出院计划的制定、转诊，患者重新回到家庭或社区后医护人员所进行的延续随访以及指导[14]。虽然研究者尝试对延续性护理进行定义，但从20世纪80年代至今，仍未被明确界定，不过其共同之处是，对患者的护理在时间及空间维度的延续，且提出多个医疗机构以及场所间如医院、社区、家庭等展开积极的协作，以实现对患者连续性和一致性的照护。

2 延续性护理的发展进程

2.1 国外延续性护理的发展进程

1947年，Forest Harriet等学者认为，治疗和护理随着患者的出院应从医院延伸到家庭和社区，并尝试建立医院和社区护理机构之间的协作。在随后的近20年时间里，美国宾夕法尼亚大学护理学院NAYLOR等[15-16]开展了一系列延续性护理的研究，一套成熟的延续性护理体系诞生。2001年，FREEMAN等[17]最早提出延续性护理的概念模型，2003年，HAGGERTY[18]全方位研究了FREEMAN等的成果，并有效完善FREEMAN的延续性护理概念模型。2010年，EIMEAR[19]将延续性护理的概念应用于老年患者，让出院患者继续接受延续性护理，其效果明显。

现阶段，美国、英国等国家的延续性护理模式已经非常成熟，它是以循证为基础的照护模式，主要分为医院和社区两种模式，广泛应用在骨科手术、泌外手术和肿瘤患者中[20]，且在国家层面制定出台了相应的政策法规，投入大量人力物力，建立了相对完善的延续性护理体系。他们延续性护理的团队主要由临床医生、护士和社会工作者组成，通过随访、回访等多种方式，对患者进行全面评估，制定评估表、护理计划，使得出院后的患者仍然可以得到专业的护理。

2.2 国内延续性护理的发展进程

20世纪90年代，台湾开展了对延续性护理的研究，但其相关概念与模式是由香港的黄金月教授引入的，他在慢性病患者中进行了一系列的研究并取得良好的效果[21-23]。2002—2003年，ZHAO等[24]在天津首次以护士为核心针对冠心病患者出院后的延续性护理进行了随机对照研究，结合中国人群的特点，尝试建立并实现冠心病延续性护理模式的有效构建。

国外的一些研究成果和经验被国内学者接纳和借鉴[25]，推动着国内延续性护理研究的进程，尤其是在临床急慢性病患者诊断中的应用。2011年，延续性护理服务项目被卫生部正式确认[26]；2012年，《中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)》[27]明确提出，中国将在“十二五”时期重点发展延续性护理。许多学者[4-8，10-13]开始关注并将延续性护理的理念应用于COPD患者当中。

3 COPD患者延续性护理的实施途径及模式

3.1 实施途径

3.1.1 电话随访

电话随访是最简单、最经济的手段，广泛应用于多种疾病的延续性护理中。定期对患者进行电话回访，了解患者在自我护理等方面的情况，有针对性地了解患者病情，为患者提供更好的帮助，同时严谨记录患者的相关信息。COPD患者由于长期受病情的影响，可能会出现一些抑郁、焦虑等情绪，护理人员可以通过电话回访，给患者以安慰和鼓励，在治疗时期，护理人员需要积极疏导患者的心理问题，让患者更有信心，以达到患者积极配合治疗，改善其生活质量的目的[28]。

3.1.2 家庭访视

家庭访视是延续性护理的重要组成部分，与电话随访相结合可以提高访视的效率。护士定期进行电话随访，对患者遇到的问题进行记录，提出相应的解决方案，及时做好家庭访视。全方位评估患者的家庭环境、饮食等，对延续性护理方案进行针对性调整，做好与患者的沟通，对患者进行科学指导，让患者有着相对更高的治疗依从性，同时进一步提高患者满意度。

3.1.3 基于网络平台的健康教育

延续性护理小组成员组建微信或者QQ群，为患者提供便利、专业的咨询平台，对患者进行健康教育、心理指导、答疑解惑。同时鼓励患者积极参与交流互动，分享自我护理心得，互相鼓励，培养乐观的心态。相关研究结果显示[29],借助于网络平台，可以将相关的疾病知识生动、形象的传授给患者，并且患者可以根据自身疾病需求调节学习内容从而解决自身问题，患者更易接受，效果也更好。

3.1.4 知识讲座

在延续性护理期间，建立患者健康档案，发放健康教育手册，积极组织疾病知识及康复护理知识讲座，让患者获取到有价值的信息，得到更加科学的健康指导。及时解答患者的健康问题，让患者熟悉掌握药物使用方法，了解用药阶段的注意事项，指导患者饮食，让患者掌握一些必要的自我护理技巧，同时让患者间的交流更多，增强其信心。

3.2 模式

3.2.1 成立延续性护理中心

在“出院患者延续性护理服务中心”的建设方面，南方医科大学珠江医院以及暨南大学附属第一医院，对于出院患者定时进行家访，同时采用电话途径来进行访视。内容涵盖慢性病管理等方面，给予患者技术支持，指导患者更好康复[25]。

3.2.2 社区模式之家庭医院(hospital at home)

家庭医院是医护人员在患者家中为患者提供一系列的医疗护理服务，其服务水平等同于医院水平，服务对象主要包括慢性病存在急性发作的一类患者，在医院内并未彻底康复而选择的回家的患者,特别是COPD等患者[30]。

3.2.3 医院模式

医院模式中延续性护理的主导单位依然是医院，亦或是医院旗下的护理机构，在具体护理时需要联合社区：1)美国及澳大利亚为代表的老年人急性照护模式。避免老年人进一步下降的身体功能，让老年人及家属做好充分准备，为后续出院提供重要支撑。2)医患合作模式，出院计划制定的参与方主要包括护士、社工、患者和照顾者，在对出院需求进行评估时主要进行问卷调查，出院后通过视频有效呈现康复护理。3)延续性护理指导模式，该模式主要就是COLEMAN等[31]所阐述的，高级临床专科护士负责对患者及照顾者进行指导，该模式实现了评估体系的构建。4)APN延续性护理模式，该模式主要是NAYLOR等[32]所构建的，核心为APN，多学科团队间展开积极的协作，入院初期实现出院计划的制定，出院后将会继续实施家庭访视，同时通过电话方式进行追踪，持续4～8周[33]。

4 COPD延续性护理的主要内容

4.1 健康教育

护理人员查阅相关文献，确定COPD健康教育的内容，主要有疾病的相关知识，戒烟、咳嗽咳痰能力训练、氧疗、饮食、用药、呼吸功能锻炼等[9]。对COPD患者进行健康教育，可以改善患者对疾病的不正确的认知，改善不健康的生活行为方式，改善患者的负面情绪，建立积极向上的治疗行为和生活态度，提高治疗的依从性和效果。

4.2 呼吸功能训练

COPD患者呼吸功能的训练尤为重要。临床任何治疗手段都是为了延缓其肺功能的下降，从而达到改善生活质量、延长生存期的目的。护理人员根据患者病情指导其进行缩唇呼吸训练、排痰训练、步行训练等，对于病情严重的，可以进行床上运动训练指导，以增强身体免疫力，促进肺康复。有研究[34-35]显示，COPD稳定期患者进行呼吸康复训练以及腹式呼吸训练，能够显著改善患者的呼吸功能。

4.3 饮食指导

COPD患者常伴有营养不良，特别是疾病进展期以及急性加重期，情况更为糟糕。科学的营养支持，合理的营养摄入可以提高患者的机体营养水平和免疫力，有助于改善疾病症状、提高治疗效果。因此，在出院后一定要重视饮食的调理，增加蛋白质的摄入，平衡呼吸肌做工消耗，满足患者对能量和蛋白质的需求，也利于恢复呼吸肌功能。另外，均衡饮食，增加新鲜的蔬菜、水果和水的摄入，少吃辛辣刺激油腻性的食物，对于食盐的摄入量也应适当调节，养成良好的饮食习惯。

4.4 用药指导

COPD是一种慢性气道疾病，需要长期吸入支气管舒张剂和(或)糖皮质激素以控制气道炎症、扩张支气管。正确、规范地使用吸入药物，在一定程度上可以提高患者的临床获益[36]。在出院前护理人员应给予用药指导，告知患者应严格遵医嘱用药，并对给药方式、时间、相关不良反应等进行讲解，减轻患者疑虑。

4.5 用氧安全

有研究[37-38]提出，长期氧疗可使得相关临床症状得到改善。遵医嘱根据病情予氧疗，向患者及其家属进行用氧指导，告知氧疗的目的、操作方法以及注意事项。出院后行家庭氧疗，告知氧疗时间、方式和用氧安全。

4.6 心理护理

COPD疾病反复发作、治疗周期长，并且经济负担重，患者普遍存在抑郁、焦虑、孤独、自卑、无助感等不同程度的不良心理反应[39]。医护人员要加强与患者的沟通，注重人文关怀，鼓励患者参加户外活动，增加与外界的交流，减轻其消极心态。同时提醒患者家属多关心陪伴安慰患者，给予社会支持，增强其治疗信心，积极配合治疗。

5 国内COPD延续性护理的不足

我国的延续性护理尚处于起步阶段，可以借鉴国外的延续性护理经验但不能完全照搬。

5.1 缺乏规范的护理模式

目前，我国尚无完善的延续性护理模式，不同疾病的护理模式也不同。目前，对于COPD患者的延续性护理，尚无公认的指南和标准。延续性护理小组成员构成、实施方式和内容也不尽相同，难以进行实施效果评价。

5.2 相关法规及双向转诊机制待完善

社区内卫生机构所进行的双向转诊属于纵向转诊，如果患者病症的严重程度超出社区内卫生机构的诊疗水平，便会向上级医院转诊。同样，当病情减轻，社区卫生机构有能力对其进行诊治，则会将患者从上级医院转回。目前，并未对“双向转诊制”给出科学合理可行的操作细则，无法调控社区卫生服务的价格；受经济、技术、政策法规等因素的影响，医院和社区卫生服务机构功能的冲突，双向诊治制度在实践中出现单向转诊、回转不畅的情况[40]。大多数的COPD患者病情稳定后在医院进行治疗、康复至痊愈直接从医院出院回到家中，并未体现社区卫生服务中心在延续性护理中的职能。

5.3 付费方式及补偿机制不健全

医疗保障范围未涵盖延续性护理项目，如延续性护理项目之一的家庭病床服务受到低收入家庭的青睐，但受到医保政策的制约，从而限制了居民家庭的使用，缺乏经济补偿机制，无疑会阻碍延续性护理的顺利开展。该类服务没有明确的收费标准，监管方面也没有具体的流程可以遵循，这也会使患者对延续性护理产生质疑。

5.4 社区资源欠缺，患者对社区卫生服务机构缺乏信心

社区卫生服务是指在一定社区中，由卫生及有关部门向居民提供的预防、医疗、康复和健康促进为内容的健康保健活动的总称。随着社会生产的发展，医学的进步，人们对防病治病的认识逐步深化，社区卫生服务正是适应这种需要产生和发展的。但是，社区卫生服务面临各种问题：如医生护士严重匮乏，专业技术人员职称低、学力低，难以满足居民对卫生服务的需求；受高级职称的限制，普遍存在专业人员职称不高，专业技术骨干缺乏的情况，更没有老中青相结合的人才梯队；加上社区全科医生的收入相对低，人才匮乏、队伍不稳定的状况恶化，加剧了患者对社区卫生服务机构的不信任[41]。

5.5 延续性护理团队的成员单薄

延续性护理团队中参与的主要是护理人员，成员不固定，护理人员在处理日常工作之外进行出院后的随访，常常力不从心。虽然延续性护理被列入“十二五”期间的重要任务之一，但并没有被足够的重视。出院时，患者并没有得到很好的健康指导，使得出院后依从性差。患者及护理人员的文化层次参差不齐，难以制定不同文化层次的教育资料，满足不同人群的需求。

6 结语

延续性护理是优质护理之后的进一步护理，该阶段的COPD患者往往病症较轻，治疗目的已不是治疗疾病，而是降低患者出现并发症的可能性，进而降低COPD患者二次治疗的概率，尽可能减少患者需要付出的经济费用，同时也节约医疗资源[8，42]。希望能借鉴国内外延续性护理方面的优良经验，制定统一的指南和标准，逐步完善COPD延续性护理模式；政府对社区卫生资源进行合理分配，制定双向转诊机制操作细则，保证双向转诊顺利实施；出台相关的法律法规及相关政策将延续性护理项目纳入医保范畴，统一收费标准；组建COPD的延续性护理团队，将医生、药剂师、营养师、心理咨询师等纳入到延续性护理团队中，定期进行规范化培训，小组定期学习，更新疾病护理的知识，满足居民需求；为患者实施延续性护理提供保障。总之，应综合各方力量尽快完善延续性护理服务，以满足患者统一性、连续性的服务需求。