高原地区妊娠期贫血的研究进展

朱绍丹，刘玲艳，孙洋洋，董旭东＊（通讯作者）

（1.大理大学，云南 大理 671000；2.云南省第一人民医院/大理大学附属医院，云南 昆明 650000）

0 引言

贫血是世界上第二大致残因素，也是全球最严重的公共卫生问题之一[1]。它是妊娠期较为常见的合并症，具有一定危害性，尤其对孕产妇来说是独立危险因素。在低、中等收入国家，贫血仍是孕产妇死亡和不良妊娠结局的主要原因[2]。目前妊娠期贫血发病率较高，属于中等程度的公共健康问题；国务院办公厅下发了国民营养计划（2017-2030 年）的通知[3]，该计划针对孕妇营养问题改善，提出了以下主要目标：到2020 年和2030 年，孕妇贫血率分别下降至15%以下和10%以下。海拔对孕产妇来说是独立危险因素，尤其对于高原地区的孕产妇来说其危险性随着海拔高度的增加也相应增加。我国规定，以1956 年青海监测站观察的数据所测得的黄海平均海平面，作为陆地海拔高度的准基点。在地理学上，凡海拔在500 m 以上、顶面比较平坦的高地，均可称之为高原；医学上将海拔3000 m 以上的地区称之为高原。我国高原人口约6000 万余人[4]。据多篇文献报道，海拔高度与妊娠期不良结局有着密切联系。高原环境下，机体发生一系列变化，最终导致的结果是使机体尽可能的适应环境。目前我国贫血发病率较高，尤其是高原地区，且治疗有严重的滞后性，常导致母儿的不良结局，高原地区妊娠期贫血成为公共健康问题，有待进一步深入研究。

1 贫血患病率及其危害

1.1 患病率。贫血是妊娠期最为常见的妊娠合并症，发病率极高，其中约90%属于缺铁性贫血。世界卫生组织（WHO）发布[5]：2011 年中国孕妇贫血发病率22%，属于中等程度的公共健康问题；2000 年我国全国性孕妇贫血流行病学研究发现[6]：孕晚期铁缺乏（iron deficiency，ID）和缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）发病率分别为42.6%和19.1%。有文献指出我国全国贫血率42.1%，而高海拔地区贫血率明显高于全国平均水平[7]。孕期贫血与经济状况，受教育程度、孕期胃肠蠕动减弱、海拔高度、地域环境、自身因素等有关[8-9]。同时还跟饮食息息相关[10]。海拔因素对血红蛋白（HB）有显著影响，2014 年，国内高海拔地区（3716.4±69.1）拉萨农村藏族孕妇贫血情况实测Hb 水平小于110 g/L 的孕妇占22.7%，经过CDC 法海拔调整后，贫血率为85.6%[11]。

1.2 危害。妊娠期贫血与多种妊娠不良结局（产后出血、早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息、低体质量儿出生、死胎、死产等风险明显增加）相关，且明显呈正相关关系[12-13]，尤以妊娠中期贫血影响显著[14]。同时产科并发症增加，孕产妇病死率增高，且死胎风险随母亲贫血严重程度增加而增加[15]。母亲孕期贫血容易造成儿童贫血，研究表明孕期贫血母亲的孩子贫血患病率是不贫血母亲孩子贫血患病率2.005 倍[16]。6-36 月龄儿童贫血的多因素Logistic 回归分析显示，母亲贫血的儿童其患病的危险性为母亲不贫血的儿童的4.155 倍。提示，如果降低母亲贫血率，可以在一定程度上改善儿童贫血的患病状况。所以改善孕产妇贫血状况对改善儿童致残率、死亡率、社会疾病负担等都有极大帮助。且妊娠期贫血还是十多年后随访心血管发病率的独立危险因素[17]。由此，有学着提出：妊娠早期母体贫血可作为负性妊娠结局的危险因素[18]。早期识别和治疗贫血症，特别是年轻孕妇，应该是一个优先事项[19]。

2 妊娠期贫血诊断标准

2.1 血红蛋白（HB）。妊娠未达14 周称孕早期，孕期在14-27 周末称孕中期，妊娠28 周后到胎儿娩出为孕晚期[20]。根据WHO 推荐的标准，孕妇HB 水平低于110 g/L 诊断为贫血。90 g/L ≤Hb＜110 g/L 诊断为轻度贫血；70 g/L ≤Hb＜90 g/L 诊断为中度贫血；Hb＜70 g/L 诊断为重度贫血[21]。2014 年《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》指出：妊娠期妇女血红蛋白（Hb）＜110g/L 即可诊断妊娠期贫血，但Hb 用于评估铁缺乏灵敏度和特异度较低[22]。也有不少国内外学者认为，妊娠期血红蛋白（HB）水平＜10.5 g/L 即可诊断为贫血。

2.2 血清铁蛋白（SF）。不少研究表明孕妇HB 仍在正常水平时孕妇体内就已经存在亚临床缺铁情况。有学者认为Hb 用于评估铁缺乏灵敏度和特异度较低[23]。检测血清铁蛋白（serum ferritin，SF），始于1937 年，由法国科学家Laufberger 发现，它可反映体内储存铁情况[24]。SF 是一种分子量比较大的稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入影响，能较准确地反映铁储存量，是评估铁缺乏敏感有效的指标。国外不少学者认为SF 是铁贮存最佳单项指标，截止值30μg/L，相对于HB 来说，SF 更能早期识别孕期贫血，其灵敏度90%，特异度85%[25]。SF＜30 μg/L 意味着铁耗尽早期，如果不干预就会恶化[26]。血清铁蛋白（SF）＜20μg/L 可诊断铁缺乏（ID）。有学者认为SF 是评估缺铁性贫血最有效和最容易获得的指标，是估计人体铁状态的最好参数[27]。

3 SF 与贫血的关系

SF 与妊娠期贫血具有明显相关性[28]；随着孕期的增加，铁缺乏率及贫血患病率均随之增加[29]。路利娟等人[30]在高海拔地区（青海省西宁市及其周边地区，海拔在2260-2720 m 之间）与平原地区缺铁性贫血患者SF 水平的研究中发现：不论平原地区还是高海拔地区SF 水平随着贫血程度的加重而降低；对于同等程度的贫血患者来说，高海拔地区受环境影响，SF 水平则高于平原地区。郑文霞等人[31]在分析不同孕期血清铁蛋白检测结果的文章中指出：铁蛋白低浓度与贫血相关，差异有统计学意义（P＜0.0）。随着孕期的增加，妊娠妇女血清铁蛋白浓度呈不同程度降低，且血清铁蛋白的缺乏容易引发妊娠期并发症（妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、羊水过多、胎膜早破及贫血发生率），影响妊娠结局。兰明等人也指出：妊娠期贫血患病率随着血清铁蛋白的降低而增加，尤以妊娠中期为甚。且血清铁蛋白的降低与妊娠不良结局（产后出血）明显相关[32]。同时赵霞等人在研究妊娠中期妇女血清铁蛋白水平与妊娠中、晚期贫血相关性中发现：孕妇妊娠中期、晚期贫血发生率孕中期SF 水平正常者分别为7.08%、6.32%，而孕中期SF 水平低于正常者其发生率分别为14.01%、20.27%，两者比较，差异均具有统计学意义（P＜0.01）；妊娠中期血清铁蛋白水平低的孕妇在妊娠中、晚期发生贫血的几率显著高于血清铁蛋白正常者，血清铁蛋白水平与妊娠期贫血发生存在较强的相关性，尤其于妊娠晚期更明显[33]。

4 海拔与贫血

高原地区以低温、低氧、低压、高辐射等为环境特点，其中，机体对低氧最为敏感。有研究表明[34]：高原世居者和高原移居者，机体的RBC 和Hb 随着高原海拔高度的增加、缺氧程度的加重而显著增加。RBC 平均每升高100 m 约递增13 万，Hb 每100 mL 递增0.36g。随着海拔的增加，机体HB 的含量随之增加，而贫血检出率则降低。党少农等[35]研究发现：高海拔地区贫血患病率受海拔的影响，通过不同方法校正海拔后的贫血患病率均有一定程度的升高。因此，高原地区若惯用WHO 的贫血诊断标准，必然隐瞒真正的贫血。所以有学者认为生活在高海拔地区有独立于血红蛋白水平的不利影响[36]。

5 孕期贫血防治

5.1 治疗。贫血是妊娠期常见疾病，由以缺铁性贫血常见，对母胎均有一定影响，若不及时改善治疗，后果难以想象。孕期补铁药物种类颇多，当血清铁蛋白低于30 ug 时应当引起重视。不少学者研究发现铁剂治疗妊娠期缺铁性贫血疗效可靠，疗效显著，可明显改善使用者HB、SF、血清铁（SI）、血清转铁蛋白受体（sTfR），红细胞计数（RBC）和平均红细胞血红蛋白含量（MCH）等生物学计数；且能够显著改变患者临床症状，提高其治愈率及总有效率，孕期规律服用可明显改善孕期贫血患病率；同时铁剂治疗期间不良反应小，是目前理想的治疗药物，值得临床推广[37-39]。

5.2 预防。妊娠期贫血结局不仅仅取决于治疗，更取决于预防及早期发现。卢秀华？在分析围产期保健对地贫孕妇的影响中提出：围产期保健能有效减缓轻型地贫孕妇HGB 和SF的下降幅度，同时可获得与健康孕妇一样的妊娠结局[40]。I keanyiEM 在研究产前保健（ANC）对妊娠期贫血的预防中提出：目前妊娠期贫血的患病率仍然很高，质量ANC 似乎是一种有价值的预防性干预措施，应该广泛提供；且ANC经济、简单，所有孕妇都能获得并且能够负担得起[41]。有学者研究发现：铁蛋白、维生素B12、叶酸联合检测可显著提高妊娠期贫血检出率[42]。郭开蓉在研究孕早期小剂量补铁的疗效中发现：早孕期小剂量补铁可明显改善孕妇HB、SF 值，可以有效预防贫血并改善血清铁蛋白，且临床观察中无严重不良事件发生[43]。宋瑞英在对比、统计妊娠贫血患者与正常孕妇血常规检测结果中发现：随着孕期的不断增长，孕妇贫血的发病率也呈现出逐渐上升的趋势。此外，贫血孕妇红细胞平均血红蛋白含量（MCH）以及血细胞分布宽度（RDW）显著高于正常孕妇；而（Hb）、红细胞（RBC）、红细胞平均体积（MCV）、血细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）则明显低于正常孕妇，两者数据差异具备统计学意义（P＜0.05）。这表明提高产妇血常规检查意识，能有效检出妊娠期间贫血患者，及时进行治疗，避免对孕妇和胎儿造成影响[44]。

6 展望

妊娠期贫血的防治意义明显大于治疗意义。不少研究表明妊娠早期贫血是妊娠结局的危险因[45]。有学者提出产前每日铁-叶酸（IFA）和多种微量营养素（MM）补充剂可以改善孕期贫血并发症且不影响围产期贫血。但其对铁吸收影响暂不清[46]。MontoyaRJJ 等专家提出：贫血的预防不仅仅在妊娠期间，分娩后及各种原因引起的流产后也是预防重点[47]。目前我国妊娠期贫血发病率仍居高不低，且大多为缺铁性贫血，有学者提出SF 联合可溶性血清蛋白受体（STfR）测定可提高缺铁性贫血检出的灵敏度及特异度；王青波认为[48]，STfR 联合促红细胞生成素（EPO）也可提高贫血检出率；但目前我国大部分地区无法全面开展，尤其是高原经济条件落后地区。尽管国内外学者认为海拔高度与妊娠期贫血有着密切联系，主要表现在海拔与血红蛋白的关系上，但迄今为止，依然无我国海拔高度与血红蛋白关系变化图。且目前几乎国内外所有妇产科医师使用的诊断贫血标准依旧是WHO 的诊断标准：HB＜110 g/L，不论高海拔地区还是平原地区。有研究表明孕期HB 随着海拔高度的增加而增加，处于高海拔地区若仍旧使用惯用标准，是否因漏诊贫血从而降低贫血率？云南地处云贵高原，大多数地区都处于中高度海拔范围，孕产妇孕期血液产检项目若继续以WHO 提出的诊断标准来诊治的话，必定会忽视若干看似不贫血，而校正海拔高度的影响后真正贫血的孕产妇，这一部分孕产妇若没有得到及时的治疗，围产期的并发症及死亡率将不同程度的升高。因此，我国尤其是云南等高原地区健康人群及孕妇平均HB 水平参考值范围有待进一步的研究。