复发性女性压力性尿失禁的手术治疗进展

曾倩玲，陈递林

（暨南大学第二临床医学院，广东 深圳 518020）

1 复发性尿失禁定义

复发性压力性尿失禁诊断标准目前国际上未达成共识。夏红参考文献[1-4]等将症状持续定义为：术后主观判 断无效，术后每3 个月随访1 次，共2 次，压力试验均阳性，症状无改善；复发的定义则是：术后主观判断治愈或明显改善，但术后6 个月症状重新出现并渐加重 至术前状态，压力试验阳性，每3 个月随访1 次，共2 次，症状、体征仍与术前类似[5]。

2 治疗进展

清楚SUI 手术治疗进展可指导rSUl 的治疗。

2.1 压力性尿失禁手术进展。1913 年，外科医生开展了第一个针对女性SUI 术式是阴道前壁修补术[6]，随着1990 年盆底整体理论[7]、1994 年吊带理论的提出，新的术式接踵而来[8]。Delorme 2001 年发明了经闭孔从外向内穿刺无张力尿道中段悬吊带术（outside-in transobturator tape，TOT）。2003年De Leval 对TOT 术式进行改进成经闭孔从内向外穿刺无张力尿道中段悬吊带术（inside-out transobturator tape，TVT-O），2012 年我国引进阴道单切口可调节吊带-AjustTM吊 带（adjustable single incision sling，C.R.Bard，Inc，NewProvidence，NJ，USA）。SUI 手术方法有150 余种，目前手术治疗方式主要有：①应用合成材料的尿道中段悬吊带术（midurethral slings，MUS）；②应用自体筋膜放置于膀胱尿道结合部的耻骨阴道吊带术；③耻骨后膀胱颈悬吊术；④尿道周围注射法；⑤人工尿道括约肌等。美国泌尿学会（American Urological Association，AUA）经全面的文献检索及严格的分析认为手术对大多数SUI 患者具有长期（大于48 个月）、确定的疗效。2018 年8 月文献报道经闭孔路径悬吊带术已经成为并已被临床广泛采用，并逐渐成为了抗SUI的一线手术[9]。

2.2 复发性尿失禁手术治疗进展

2.2.1 美国德州大学西南医学中心ZIMMERN 教授领衔在Neurourology and Uro dynamics 杂志发表了他们对初次手术治疗失败后形成rSUl 患者进一步治疗多中心分析。本研究中进行了SISTEr 和ToMUS 两个大规模的随机对照研究.推荐rSUl 患者推荐采用填充剂注射和自体筋膜吊带术[10]。

2.2.2 2016 年文献报道回顾性分析了2012 年1 月至2016 年8 月期间26 例应用TVT-EXAT 治疗女性rSUl 患者的临床资料。26 例rSUl 患者术后随访2-44 个月，平均（28.6±12.2）个月，26 例患者中22 例（84.6%）治愈，2 例（7.7%）改善，总有效率为92.3%。术前症状评分、生活质量评分分别为（8.4±2.2）分、（24.5±9.2）分，术后分别为（0.5±1.2）分、（93.8±8.9）分，手术前后各项指标差异均有统计学意义（均P＜0.05）。且rSUl 患者无术中、术后并发症。所以对于采用TVT.EXAT 再次手术治疗rSUl 患者具有良好的有效性和安全性[11]。

2.2.3 2013 年文献报道MUSs 术后复发采用经阴道尿道中段网片耻骨降支悬吊术具有治愈率高、长期疗效性及并发症少。该文献选取了2005 年6 月至2011 年6 月收治的女性SUI 患者32 例。总有效率为93.8%（30/32）。随访12 个月时出现2 例复发，1 例网片侵蚀，无其他并发症发生。2018 年美国文献进行了一项回顾性队列研究，前瞻性调查了1996 年1 月至2015 年12 月61 名在同一家机构接受两次MUS 植入SUI 的患者。在患者识别后，查询电子记录以获取人口统计学和围手术期数据[12]。然后，受试者完成了泌尿生殖器窘迫指数（UDI-6），失禁严重程度指数（ISI）和失禁影响问卷（IIQ-7）。还询问受试者是否愿意再次进行重复的MUS 手术。61 例中的17 例（28%）伴有原发性吊索溶解或切除术，而61 例中的44 例（72%）未进行。57%（n=35）完成了调查。在受访者中，ISI 的中位数为4 分（1-8 分），两组之间无差异。35 名患者中有14 名（40%）报告有急迫性尿失禁；35 名患者中有11 名（31%）报告有压力性尿失禁；35 名患者中有8 名（23%）报告有排尿障碍的症状，两组之间无差异。57%的患者（35 名患者中有20 名）将再次接受MUS 重复放置。在一个较小的队列中，在重复进行MUS 时同时切除主悬带并不能改善主观预后。许多患者报告排尿尿急和排尿症状，只有大约一半的患者会选择如果有选择再次接受手术[13]。

2.2.4 2019 年文献报道回顾性分析1994 年5 月至2014 年11 月间行重复耻骨后耻骨下吊索术的35 例SUI 妇女。重复进行尿道下吊带手术后成功率为60%（21/35）。在35 名妇女中19 名接受了简单的耻骨后尿道吊带手术，还有16 名接受了联合尿道下吊带术和其他骨盆底手术。两组的成功率分 别 为84.2%（16/19）和31.3%（5/16；P=0.001）。逼尿肌功能正常的患者（n=18/30）和逼尿肌功能不足的患者（n=3/5；P=1.0）的成功率为60%。对于固有括约肌缺乏症和膀胱基础亢进的患者，成功率分别为63.6%（n=14/22）和53.8%（n=7/13）（P=0.36）。在25 例经直肠超声随访的患者中，将第二根吊带放置在膀胱颈，近尿道，中尿道和远端尿道后的成功率为50%（2/4）。因此重复尿道下吊带手术以进行复发性SUI 是安全有效的。第二吊带在尿道近端的位置导致相对于其他部位的相对较高的失禁率[14]。

2.2.5 2018 年文献对230 名SUI 妇女进行可调整的吊带手术后评估Remeex 可调节吊带用于复发性压力性尿失禁（rSUI）和内在括约肌缺乏症（ISD）的患者的长期随访结果和并发症。对230 名SUI 妇女进行了可调整的吊带手术后进行了评估。25 名患者失去随访，通过Q-tip，尿流动力学和临床标准将205 名患者分为ISD（109）和rSUI（96）。结果测量包括垫数，1h 垫试验，尿动力学和该过程的主观满意度指数。在平均随访89 个月后（26-159），SUI 治愈了165 例患者（意向治疗分析（itt）的71.7%，每方案分析（pp）的80.5%）。四十名患者仍然失禁（itt 为17.4%，pp 为19.5）。31 名患者（15.1%）患有逼尿肌过度活动（DH）尿失禁，de-novoDH 有21 例（10.2%），先前尿动力混合性尿失禁有10 例。在随访期间，有88 名患者需要重新调整吊带。由于SUI 复发，使张力增加了82 例，由于出口阻塞而使张力减少了6 例。总体并发症发生率为28.8%，（Ⅲ级为3.4%）。因此Remeex 可调节吊带在长期随访中为rSUI 和ISD 提供了良好的治愈率。在随访过程中能够重新调整吊索的张力，使我们能够在初始手术后治愈复发，并在每种情况下均能缓解阻塞[15]。2018 年哥伦比亚文献对2011 年至2016 年间50 名女性患者进行了可调吊索程序多中心回顾性研究同样支持以上结论[16]。

2.2.6 2016 年荷兰文献也报道用于持续性或反复性压力性尿失禁的二次吊带术的优势包括复杂度低，手术时间短，失血少和住院时间短。围手术期并发症，糜烂和术后排尿困难的发生率与初次吊索术相当。初次尿道中段吊带术后尿道（超）活动的存在似乎是影响重复吊带手术成功率的重要因素[17]。

2.2.7 2019 年美国文献对先前因吊带手术失败而因SUI 主诉而接受尿道填充剂注射的患者进行回顾性研究。在研究期间，有73 例患者在吊带失败后接受了尿道填充剂注射。38 例患者接受了Macroplastique 注射，35 例接受了胶原蛋白注射。平均而言，患者接受了2.6 次注射。71%的患者在首次注射后随访中报告至少部分症状缓解。在短期随访中，经过验证的问卷调查答复也有所改善（美国泌尿科协会症状指数-3.8，密歇根失禁症状指数-5.1，P＜0.01 的平均差异）。40 名患者具有长期随访数据（注射后平均39.6 个月）。在统计上，有效压力问卷的压力性尿失禁和生活质量持续改善。因此得出结论在我们的尿道吊带手术后持续或复发SUI 的患者队列中，有71%的患者在注射尿道填充剂后经历了短期改善或症状缓解，在有可用数据的患者中，SUI 特异性改善平均持续35 个月[18]。

2.2.8 2017 年外国文献报道提出在先前失败的手术后选择正确的手术治疗SUI 取决于患者具体情况，包括病例史，检查结果，成像以及外科医生在个别手术中的经验是最重要的。在压力性尿失禁手术治疗失败后行吊带术或者填充剂，正确选择治疗SUI 术后尿失禁持续或很快再次发生是个问题。治疗尿失禁的方法通过部分压缩尿道来减少尿道的过度活动性。如果尿道和BN（膀胱颈）的过度活动持续存在且MUCP（最大尿道闭合压力）在正常范围内，那么我们选择新的吊带操作来治疗持续性SUI。在这种情况下，哪种类型的吊带手术更可取：经闭孔，耻骨后或可能的SIS（单切口吊带）？在选择正确类型的手术时，我们还必须考虑以前的手术：例如，是否已经进行了使用网状物的骨盆底部缺损的重建手术，网状物已被放置，以及它是否可能阻碍新植入手术吊带。如果在不成功的失禁手术后尿道移动性较低且在尿动力学检查中观察到低MUCP，则我们优选耻骨后吊带或应用填充剂。选择哪种方法的决定还取决于其他情况，例如患者是否经历过放射治疗或者比先前的手术治疗SUI 更多[19]。

2.2.9 rSUI 治疗需要医师及患者达到共识，2018 年英国文献探讨了复发性压力性尿失禁（SUI）患者对治疗偏爱和对未来试验的随机接受度的观点，并调查英国专家对不同治疗偏见的治疗偏爱和平衡的看法。对英国泌尿生殖系统学会（BSUG）和英国泌尿外科医师学会（BAUS）进行了在线调查。定性半结构化访谈，目的是针对来自英国三个中心的SUI 反复发作的外科医生和女性进行有针对性的抽样调查。收到256 份调查问卷答复（176 妇科；80 泌尿科）。比较所提供的治疗方法，泌尿妇科医师更有可能提供盆底运动（P＜0.05）和重复尿道中带（MUT）（P＜0.001）。从手术平衡量表（SES）的反应来看，“无偏好”很少是最常见的反应。存在几种选择的明显差异出现时尿道中段胶带占主导地位。21 位临床医生接受了采访。治疗偏好很复杂，受多种因素（失败原因，患者合并症，研究，个人经验，培训）的影响。采访了11 名妇女。大多数人考虑了不止一种选择，但认为决策更多是消除的过程，而不是积极的过程。大多数人认为接受研究随机化是不可接受的。对于复发性SUI 的首选治疗方案，外科医生之间尚无共识，并且个人经验和培训主导决策。对于患者而言，选择通常基于消除选择，包括重复失败程序。这与外科医生形成对比，外科医生通常比其他选择更喜欢重复MUT[20]。

总之，已有相关文献报道重复尿道下吊带手术以进行复发性SUI 是安全有效的，采用TVT.EXAT 再次手术治疗具有良好的有效性和安全性，其中既有文献报道了经阴道尿道中段网片耻骨降支悬吊术作为MUSs 术后症状持续或复发的补救治疗方法具有效率高、手术过程简单、易于掌握、经济性好、可重复操作的优点，也有文献认为在重复进行MUS 时同时切除主悬带并不能改善主观预后。也有报道强调Remeex 可调节吊带在长期随访中为rSUI 提供了良好的治愈率。也有研究表明尿道填充剂在我们的尿道吊带手术后持续或复发SUI 的患者队列中短期改善或症状缓解。也有研究强调rSUI 病史、辅助检查及查体是治疗rSUI 关键。但是关于复发性女性压力尿失禁相关报道没有足够的数据来评估任何不同的管理策略对尿道中段悬吊手术失败后复发或持续性压力性尿失禁的影响。需要来自进一步的随机对照试验和经济评估的证据，以解决有关这些疗法的效果和成本的不确定性。