基于升麻鳖甲汤合节拍式化疗论治多发性骨髓瘤理论与实践探讨

欧田田，代兴斌，孙雪梅

基于升麻鳖甲汤合节拍式化疗论治多发性骨髓瘤理论与实践探讨

欧田田1，代兴斌1，孙雪梅2

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029

本文立足中医理论和实践，提出“湿毒蚀髓”观点，认为湿毒之邪是多发性骨髓瘤发生发展过程中关键病理因素，湿毒实邪内搏精血、损伤骨髓是其根本病机，与心脾关系密切，因此确立“除湿攻毒，兼治心脾”治法，灵活运用虫类、蛇类及藤类药，临床取得一定疗效，对丰富和拓展多发性骨髓瘤的中医理论体系有所裨益。

多发性骨髓瘤；湿毒蚀髓；升麻鳖甲汤；节拍式化疗；状态调整

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种恶性血液系统疾病，好发于老年人群。肿瘤性浆细胞异常增殖，浸润骨髓及软组织，产生异常M蛋白，从而引起一系列临床表现，如贫血、出血、感染、骨骼疼痛、病理性骨折、肾功能损害及免疫功能失常等。本病属中医学“骨痹”“虚劳”等范畴，一般认为，其主要病机为肾虚血瘀，与肝肾两脏关系密切[1-2]。结合临床实践，我们认为湿毒在MM发生发展过程中具有重要意义，兹就相关辨治阐述如下。

1 湿毒蚀髓为发病之本

湿邪为六淫之一，其性重浊、黏滞、趋下，为长夏主气，与脾土相应，凡表里不和、枢转不利、脾脏失调、水液代谢功能紊乱均可致病，且一旦罹患，祛之难尽；加之外感毒邪夹杂而至，内搏于骨，是谓湿毒，其毒深伏，其性阴鸷，其病缠绵。湿毒乃阴寒之毒，具有侵袭性强、进展性快、消耗性大、病位至深、缠绵难愈等病理特性，在肿瘤发病中具有重要作用，《灵枢•百病始生》有“积之始生，得寒乃生”。本虚不足，湿毒入侵，日久趋虚，直冲髓府，而发髓海毒瘀之象。此外，化疗药物易产生不同程度的毒副作用，常出现一派湿热征象及热毒伤阴证候，其湿毒之邪又侵蚀髓府。湿毒蕴积入髓，初期阻于经络，表现为剧烈骨骼疼痛等一派实证之象；中期湿毒入里化热，灼烁营血，可表现为高热出血；后期湿毒暗耗真阴真阳，则表现一派虚证之象，如贫血、肾脏功能不调及免疫功能紊乱等病症。

此外，MM患者的情志因素在病情进展中占据重要地位。若情志内伤，思虑伤脾，脾虚运化水湿功能失司，痰湿内生，日久积聚化生湿毒之邪。《灵枢•刺节真邪》云：“虚邪之中人……其入深，内搏于骨，则为骨痹……虚邪之入于身也深，寒与热相抟，久留而内着……内伤骨为骨蚀。”湿毒实邪内搏精血，损伤骨髓，伤于先天之本则髓源不济，伤于后天之本则髓海不荣。恶性肿瘤如同一场持久战，故要善于心理调导，开解郁结，让患者树立战胜疾病的信心和耐心，并充分了解自身病情变化。

2 除湿解毒，调治心脾

湿毒是MM整个病程的关键因素，湿毒蚀髓，病位至深，病势缠绵，治当以除湿解毒为总则，且重点在于调治心脾。一方面，脾主水液代谢，若脾功能失调，可出现脾虚生湿、脾虚生痰、脾虚水肿等，故《素问•至真要大论篇》有“诸湿肿满，皆属于脾”。另一方面，MM暗耗或药毒损害，伤及后天之本，致损气血、津液等精微物质，则多伴随乏力、腰膝酸痛等虚劳症候。《素问•太阴阳明论篇》云：“四肢皆禀气于胃，心因于脾，乃得禀。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”又骨肉相连，若骨病日久，必损其肉；其肉不荣，必亏及髓府。据此，笔者提出“脾肉养骨，骨肉互资”理念。脾之合肉，外附于骨，二者相辅相成，一荣俱荣，一损俱损。可见，治脾对MM具有重要意义。

《灵枢•经脉》有“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，可见心脉、脾肉与骨三者之间相互关联，缺一不可；又《素问•五脏生成论篇》“诸血者，皆属于心”，心乃五脏六腑之大主，统管全身，主血脉，若心之气血阴阳受损，邪毒攻心，心之稳态失衡，伤及心脉，又因心血肾精互资，肾精主骨髓，有损于肾精先天之本，致湿毒之邪有可乘之机，侵蚀髓府。因此，在MM发展的各阶段都要恪守“统摄之法在于脾，立足之法治于心”治疗原则。

3 中西合璧，疗效确切

作为一种新的治疗策略，节拍式化疗在抗肿瘤方面受到医学界广泛关注[3-4]。区别于传统化疗方案，节拍式化疗采用最大耐受量的1/3～1/10，高频率、持续性给予某些常规化疗药物，持续抑制肿瘤内皮细胞增殖，使其损伤无法修复，避免血管生成再次反弹，从而抑制肿瘤生长，降低治疗的相关毒性[5]。在临床选药方面，紧紧把握中药现代药理学研究最新成果，不拘泥于一药一方，灵活加减。在MM治疗中，笔者选用升麻鳖甲汤加减方，效果显著。湿毒之邪常始于微而成于著，蕴积体内，不得化解，复杂多变，病位不固定。MM主要病机特点在于湿毒伏邪蕴积骨髓，由里向外蒸发，使热毒、血瘀、水饮、痰结并存，导致MM病程长、病位深、病情重、病况杂、难以根治等。《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”，又“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”MM多由湿毒所致，根据“异病同治”原则，湿属于阴，可与阴毒之病相类似。升麻鳖甲汤加减方由升麻、鳖甲、当归、青黛、通关藤组成。方中升麻为君药，取其升散解毒之力；臣辅以鳖甲清热养阴，去血气而破恶血；青黛咸寒，可清热解毒、凉血消斑；通关藤功用清热解毒、散结止痛；当归活血养血，与鳖甲相合，可养阴血、通血脉，是为佐药。笔者临证采用升麻鳖甲汤加减方联合沙利度胺节拍式化疗治疗MM，效果满意。

基于MM主要病理特点，故健脾除湿解毒可作为常用治法。但MM乃奇恒之腑为病，病位至深，病理因素复杂，治疗非四君子汤、参苓白术散能解，而虫类及藤类等药对MM治疗具有重要意义。

“以毒攻毒”即以毒性中药攻击癌毒，类似于“同气相求”理论，利用有毒中药的毒性与癌毒的偏性相求达到抗癌的目的。如青黛配通关藤，青黛咸寒，可清热解毒、凉血消斑，通关藤功用清热解毒、散结止痛。两药相合，清解癌毒之力更甚，二者用量控制在15～30 g。又八角莲配醡浆草，八角莲可化痰散结、祛瘀止痛、清热解毒，醡浆草清热利湿、活血散瘀、解毒消肿。两药相配，湿毒可解，痰瘀可消，其用量控制在20～30 g。

蛇类药具有抗炎镇痛、抗肿瘤作用，在MM相关兼证治疗上发挥重要作用。如蕲蛇配乌梢蛇，蕲蛇味甘、咸，性温，有毒偏温燥，为祛风通络之要药，内走脏腑，外达肌表而透骨搜风，又能通经络，凡风湿痹证无不宜之，尤善治病深日久之风湿顽痹。乌梢蛇可祛风通络，《医林纂要探源》载：“乌梢蛇功用同白花蛇，但尤能滋阴。”两药相合，可除湿毒痹证，引药直达病所，有剔络化瘀解毒之功。

虫类药乃血肉有情之品，性喜攻逐走窜，通经达络，搜剔疏利，无处不至。如蟾蜍配合蜈蚣，《本草纲目》称：“蟾衣乃其蓄足五脏六腑之精气，吸纳天地阴阳之华宝，如若获之一，一切恶疾，未有不愈。”蜈蚣熄风镇痉、通络止痛，其攻毒散结之功力猛性燥，善走窜通达。两药相配，攻毒解毒之力更甚。又土鳖虫配全蝎，土鳖虫性寒，味咸，微毒，具有散血瘀、接骨续筋、消肿止痛等作用；全蝎味辛，性平，可熄风镇痉、通络止痛、攻毒散结。两药相合，散血攻毒之力突出。其用量控制在10 g左右。

藤类植物多绕木攀援，屈曲而生，善走经络，解筋挛，祛痹痛。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”《本草汇言》亦认为藤类药以其“藤蔓之属，皆可通经入络”，故“蔓藤舒筋脉，枝条达四肢”。藤类药物较多，治疗MM常选用雷公藤配合寻骨风。雷公藤味辛、微苦，性温，有大毒，可祛风除湿、舒筋活血、杀虫解毒；寻骨风味辛，性苦，对改善骨关节运动功能有重要作用。两药配合针对性强。鸡血藤配大血藤，鸡血藤最活血，可壮筋骨、祛瘀生新、流利经脉；大血藤味苦性平，可清热解毒、活血、祛风止痛，可治筋骨疼痛、追风、攻血块。两药相伍，既解毒又补益，实在妙用。二者用量控制在30～50 g。

对上述药物，临床可根据病程灵活择用。实证进展期时，当去其湿毒围歼之势，治当以毒攻毒，祛湿为主，选用毒性小或虫类药；虚实夹杂时，正气已损，湿毒尚盛，当以利湿解毒、健利骨髓为主，治当选用药性缓和的中药，如蛇类、藤类等；虚证末期，髓府蚀空，精血乏源，当扶正兼清余毒为主，可选用藤类药活血通络、养血充髓、壮骨去痹，补益先后天之本，祛除余邪。

4 状态调整，阴平阳秘

子午流注时辰疗法是以子午流注24 h归属理论为依据，选择在某经络气血最旺盛时辰对患者进行饮食、服药等调护。在某经脉处于功能活动“旺时”，是其驱除本脏腑外邪最为有利和有效之际，此时治疗最有效。

9:00－11:00属巳时，为脾经循行时间，又是每日阳气生发渐盛之时，脾经最旺。脾主运化水谷而统血，脾功能正常，人体之血才能发挥正常濡养滋润作用，津液才能得以正常运化而不致形成水湿、痰瘀等病理因素。若外邪或内虚夹杂致病，脾主运化失司，内生湿邪，加之外感邪毒或药毒之邪，导致湿毒内蕴。巳时当助阳气生发，健运中焦脾土，祛湿化湿，调整脏腑气血阴阳，顺应脾脏功能节律变化，达到扶正祛邪目的。

11:00－13:00属午时，为心经循行时间，乃天地气机转换点，又是每日阳气最盛之际，其后则阳气渐衰，阴气渐盛。此时应安之抚之，适当小憩有助于神明安宁。心经当令，心主神明，推动血液运行，为五脏六腑之大主，心虚者午时当养神、养气、养血。现代医学认为，无规律的作息可导致神经内分泌功能紊乱，使免疫功能低下，易形成癌症。所以，日常作息宜顺应脏腑功能节律变化，午时小憩可使机体恢复最佳状态。

5 小结

《素问•五常政大论篇》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”在MM治疗方案中，应突出中医特色，秉承“中医为本，西医为用；整体合参，个体规划；以毒攻毒，心脾兼护；情志为病，药膳同食”。又本病外因重在湿邪，故治应重在化湿解毒，达到减轻肿瘤负荷，修复骨骼而使骨痛减消目的。

《素问•四气调神大论篇》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根则伐其本，坏其真矣。”是谓春夏养阳，秋冬养阴。在MM治疗中，应顺应四时，三因制宜。春季万物升发，应养阳固本为主；长夏湿邪为犯，则祛湿排毒为主；秋冬适时收敛固藏，当补益精血以护正气。

此外，MM属惰性血液肿瘤，临证应遵循“治未病”思想，通过五行传变、表里内外的传变规律，加以预防，以免疾病进一步进展。

[1] 程纬民.多发性骨髓瘤骨病的中西医诊治进展[J].湖南中医杂志, 2015,31(5)：187-188.

[2] 代喜平,李达,梁冰.多发性骨髓瘤病因病机探微[J].浙江中西医结合杂志,2008,18(5)：290-292.

[3] MOSERLE L, CASANOVAS O. Anti-angiogenesis and metasts ais：a tumour and stromal cell alliance[J]. J Intern Med,2013,273(2)：128-137.

[4] PLATE K H, SCHOLZ A, DUMONT D J. Tumor angiogenesis and anti-angiogenic therapy in maligant gliomas revisited[J]. Acta Neuropathol,2012,124(6)：763-775.

[5] SHAKED Y, EMMENGGER U, MAN S, et al. Optimal biologic dose of metronomic chemotherapy regimens is associated with maximum antiangiogenic activity[J]. Blood,2005,106(9)：3058-3061.

Discussion on Theory and Practice of Treating Multiple Myeloma Based onDecoction and Beating Chemotherapy

OU Tiantian1, DAI Xingbin1, SUN Xuemei2

This article proposed that “dampness causes damage to bones”, and believed that dampness is the key pathological factor in the progression of multiple myeloma. The basic pathogenesis was dampness causing damaging to essence and blood and then to bones, which was closely related to heart and spleen. Therefore, the treatment method “dissipating dampness and eliminating toxic material, treating heart and spleen” was established. The medicine of insects, snakes, vines, etc. should be used flexibly, with some efficacy in clinic, which could contribute to enrich and expand the theoretical system of TCM for multiple myeloma.

multiple myeloma; dampness causes damage to bones;Decoction; beating chemotherapy; state adjustment

R273.33

A

1005-5304(2020)12-0123-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201901353

（2019-01-31）

（2019-09-05；编辑：梅智胜）