分级预防方案在高龄肺癌手术患者围手术期下肢深静脉血栓预防中的效果观察

（福建省福州肺科医院外科ICU，福建 福州 350008）

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）指深静脉腔内血液发生异常凝固，形成静脉管腔阻塞，产生静脉血液回流障碍的急性危重症[1]。DVT形成多发生于四肢，以下肢最为常见。下肢DVT形成最常见的临床症状为患病肢体突然肿胀、出现疼痛与压痛感[2-3]。肺癌是呼吸系统常见的恶性肿瘤，而静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是肺癌患者重要的并发症和主要死因之一，尤其是高龄肺癌患者，各项生理功能退化，对治疗耐受性差。外科手术为肺癌首选治疗方法，手术患者由于肢体活动量降低及术后伤口疼痛等因素，其血液循环减慢，发生DVT的风险相对于非手术患者至少增加2倍，肺栓塞的风险增加3倍[1]。VTE预防方案指对不同VTE危险级别的患者采取不同的预防处置方式。本研究将VTE分级预防方案应用于围手术期高龄肺癌患者中，并进行规范化的护理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月至2020年6月在我院行肺癌手术的高龄老年患者148例为研究对象，将2019年7月至12月的74例患者设为对照组，将2020年1月至6月的74例患者设为干预组。对照组中男30例，女44例，年龄65～79岁，平均（70.8±5.273）岁。干预组中男35例，女39例，年龄65～89岁，平均（70.12±4.007）岁。肿瘤分型：鳞癌5例，腺癌140例，大细胞癌2例，小细胞癌1例。手术方式：肺癌根治术135例，肺楔形切除术13例。两组患者在年龄、性别、肿瘤分型、手术方式等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄≥65岁。②术前确诊肺癌且无远处转移，术前未曾接受肺部手术及放化疗。③无心、肝、肾等主要脏器功能障碍者。④术前凝血功能正常[4]。排除标准：将合并心、肝、肾功能不全，肢体深静脉血管疾病和下肢发生感染的患者排除于研究范围。

1.2 方法

1.2.1 对照组 根据评估的分值给予患者围手术期常规护理，执行VTE的预防措施。

1.2.1.1 动态评估 责任护士采用Caprini风险评估表于患者入院2 h内进行DVT风险评估。评估标准为低危组（0～1分）、中危组（2分）、高危组（3～4分）、极高危（≥5分）。高危以上患者，在床头显著位置放置标识，每日评估一次，发生病情变化时随时进行动态评估。

1.2.1.2 预防VTE围手术期护理 ①术前护理：术前责任护士向患者和家属讲解深静脉血栓的危害性及进行预防的重要性，告知术后肢体功能锻炼的重要性。指导患者进行有效的肢体功能锻炼及正确的深呼吸及咳嗽咳痰方法[5]。病房及手术室护士积极了解患者病情及凝血检查的各项指标。指导患者术前禁食8 h，禁饮4 h，术前不进行灌肠。②术中护理：为避免手术中患者低体温造成凝血功能障碍，增加循环阻力而诱发静脉血栓。术前30 min开启空调系统，将手术室温度设置为25～27 ℃；用已加温的布巾和棉被为患者保暖；将各种手术用的液体预热至37 ℃；缩短手术时间；术中积极补充液体纠正脱水，保持水电解质平衡；协助患者取合适的手术体位。③术后护理：术后6 h协助患者取去枕平卧位；按医嘱进行补液治疗；术后全身麻醉清醒后6 h给予少量温开水；患者清醒能配合时协助并指导其进行肢体功能锻炼，即踝关节的最大外旋和内旋运动、跖屈和最大的背伸，背伸10 s再跖屈10 s；术后第1天协助患者床旁坐起，下肢下垂，术后第2天协助患者下床活动；采用间歇充气加压装置对患者双下肢进行加压治疗。

1.2.2 干预组 在对照组护理的基础上根据Caprini风险评估表评估的分值实施VTE分级预防方案进行处置及护理。

1.2.2.1 动态评估同对照组。

1.2.2.2 VTE分级预防方案 根据Caprini风险评估表动态评估的分值与医师一同制订相应的预防方案，并按此方案对患者进行护理。在实施前对全体医务人员进行深静脉血栓相关知识及执行技能的培训，护士长指导护士正确使用气压治疗仪、统一患者腿围的测量方法、肢体温度及疼痛的评估方法以及低分子肝素钠的使用原则及观察方法。具体处置及护理：①低危患者：教育患者早期活动（术前护士教育；术后医师教育，护士落实并监督执行）。②中危患者：教育患者早期活动（术前护士教育；术后医师教育，护士落实并监督患者执行）+术后低分子肝素钠抗凝治疗（用药方案：0.2 mL皮下注射，每日1次，术后第1天到术后第5天）。③高危患者：教育患者早期活动（术前护士教育；术后医师教育，护士落实并监督患者执行）+气压治疗仪治疗+术后低分子肝素钠抗凝治疗（用药方案：0.4 mL皮下注射，每日1次，术前12 h使用一剂0.4 mL，术后12～24 h开始使用第二剂0.4 mL，然后每日使用1次直到患者出院前1 d，但最长不超过14 d）。

1.2.2.3 VTE分级预防方案处置及护理。

1.2.2.3.1 术前护士教育 ①饮食指导。老年患者应进食低脂、富含纤维素的食物，多饮水，告知患者保持大便通畅的重要性，避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。②向患者及家属讲解术后早期活动的重要性，指导并教会患者咳嗽、咳痰、深呼吸及肢体功能锻炼的方法，提升患者对深静脉血栓的重视水平并积极配合治疗。

1.2.2.3.2 术后医师教育，护士落实并监督患者执行 ①体位：术后抬高患肢30°，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。②遵医嘱静脉补液，避免脱水，鼓励患者少量多次饮水。③肢体功能锻炼：患者麻醉清醒6 h后，指导并协助患者进行床上活动，如定时翻身、协助患者做下肢的主动及被动活动，包括膝、踝及趾关节的屈伸活动，以及抬腿活动；避免在膝下垫枕过高，过度屈髋影响静脉回流。术后第1天协助患者床旁坐起，下肢下垂，术后第2天下床活动。④需要长期输液或静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，特别注意减少和避免在下肢静脉进行穿刺[5]。⑤密切观察双下肢感觉、运动及末梢血液循坏情况，特别是皮温、肢体肿胀、颜色、疼痛、麻木、足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医师，采取积极的干预方法。

1.2.2.3.3 气压治疗仪的使用 入ICU当天即开始为患者使用气压治疗仪，以间歇性向心加压的治疗方式，在患者的大腿、小腿及脚踝部位分别给予20 mm Hg、40 mm Hg、60 mm Hg的压力，每次治疗30 min，每日3次。

1.2.2.3.4 低分子肝素钠的使用及观察 低分子肝素钠的应用原则应严格按分级预防方案落实，在使用药物的过程中要密切观察患者是否有出血现象并定期监测凝血指标。注意观察皮下注射药物的老年患者是否出现寒战、发热、荨麻疹、哮喘等过敏反应，一旦发生过敏反应要立即予以停药并给予抗过敏治疗。

年龄＞65岁的患者，入院24 h内进行的血栓风险评估级别为中危时，需要在术前由责任护士再次运用Caprini风险评估表进行动态评估。评估时注意患者术前潜在的风险点，特别是临床医师术前诊断患者为恶性肿瘤，拟行肺叶切除加淋巴结清扫，预测手术时间＞45 min的患者，需要及时改变VTE的危险级别，并采取相应的预防方案，不能仅依据入院时评估的分值确定预防方案。

1.3 效果评价（观察指标） ①观察两组患者深静脉血栓发生情况以及下肢出现肿胀情况。测量方法：每日早晚两次固定时间、固定尺子测量双下肢定点周径，测量部位为双下肢踝上5 cm，髌下10 cm，髌上10 cm。注意观察双下肢皮肤颜色、感觉肢体温度的改变，有疼痛症状的患者进行B超检查，以确诊是否发生下肢深静脉血栓。②观察两组患者住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05表示两组数据间对比差异显著，有统计学意义。

2 结果

干预组患者的下肢DVT及下肢肿胀发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。两组患者的住院时间比较P＜0.05，两组比较具有统计学意义。见表2。

表1 两组患者下肢DVT发生率和下肢肿胀发生率的比较[n（%）]

表2 两组患者住院的比较（d，±s）

表2 两组患者住院的比较（d，±s）

3 讨 论

静脉血液高凝状态与静脉损伤、血流阻滞是DVT形成的重要原因，另外，高龄肺癌手术患者与DVT形成的关系较为密切[6]。有研究显示，恶性肿瘤患者的凝血功能多数处于异常状态，加上肿瘤自身分泌物对凝血的促进，使肿瘤患者机体处于高凝状态，因此，恶性肿瘤患者的DVT的发病风险显著高于其他疾病[7]。DVT形成多发生于四肢，其中以下肢最为常见，常表现为患病部位突然肿胀，出现无症状或仅有轻微的酸痛及压痛感，血栓脱落导致肺栓塞和血栓后综合征影响肢体功能，严重危及患者生命[8]。因此，对高龄肺癌患者在常规护理的基础上根据Caprini风险评估的分值，应用VTE分级预防方案对患者进行处置及护理是极为重要的，可降低高龄肺癌患者DVT的发生。