早期连续性肾脏替代治疗热射病的效果

（丹东市中心医院重症医学科，辽宁 丹东 118002）

热射病是最严重的中暑类型，主要是所处环境温度太高、且湿度过大导致机体体温中枢调节功能障碍，进而出现高热、无汗甚至意识障碍，严重者可导致广泛组织损伤，造成肝肾衰竭、弥漫性血管内凝血（diffuse intravascular coagulation，DIC）、横纹肌溶解、神经系统异常等多器官功能障碍[1]。有研究报道[2]，热射病的病死率为30%～80%，因此采取及时有效的治疗方案对改善患者的预后尤为关键。当前临床对于热射病的治疗多以物理降温及对症支持治疗为主。研究显示[3]，早期连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）具有稳定血流动力学、缓慢持续清除炎性介质等作用。本研究旨在探讨早期连续性肾脏替代治疗热射病的临床疗效，以期为热射病的临床治疗提供实践指导参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析丹东市中心医院收治的76例热射病患者，时间为2017年1月至2018年6月，所有病例均符合我国《职业性中暑的诊断》（GBZ 41-2019）关于热射病的诊断标准[4]；未合并其他严重合并症。根据治疗方法，将76例患者分为观察组（n=38，对照组对症治疗的基础上增加早期连续性肾脏替代治疗）和对照组（n=38，给予常规对症治疗）。观察组中男性、女性患者分别为36例、2例；年龄最小23岁，最大45岁，平均年龄（36.68±4.14）岁。对照组中男性、女性患者分别为34例、4例；年龄最小23岁，最大45岁，平均年龄（36.59±4.23）岁。两组患者一般资料比较无统计学意义，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法 给予对照组患者物理及药物降温、脱水、吸氧、镇静、维持水电解质平衡等常规对症治疗，具体如下：补液扩充血容量，保持呼吸道通畅，应用甘露醇等治疗以减轻脑水肿症状，应用血管活性药物以纠正低血压，对于出现呼吸衰竭的患者及时采取呼吸支持治疗。如有必要，给予营养支持和抗感染治疗。

观察组患者在对照组对症治疗的基础上增加早期连续性肾脏替代治疗，具体如下：患者入院后立即建立颈内静脉或股静脉血管通路，利用瑞典生产的Prisma flexc床边CRRT机与m100血滤器治疗热射病引起器官衰竭导致血液毒素蓄积的并发症。过滤模式选择连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno venous hemofiltration，CVVH）模式。置换液流量设置为20～30 mL/（kg·h），采用前稀释法输入，置换液均不加热，血流量为150～200 mL/min，采用肝素抗凝，治疗72 h，若患者发生低血压，使用血管活性药物及液体复苏将MAP维持在65 mm Hg以上水平。

1.3 观察指标 比较两组患者的降温时间，同时采用急性生理功能和慢性健康状态评分系统Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）对两组患者治疗前后病情变化情况进行评估，测定两组患者治疗前后肾功能指标（Scr、BUN）变化情况。APACHE Ⅱ主要包括年龄、急性生理和健康状况3个方面的内容，评分越高表示患者的一般状况越差。

1.4 统计学方法 本研究所有数据处理及数据统计均应用SPSS16.0统计学软件进行分析，分别以率、（±s）表示计数资料、计量资料，其组间比较分别应用χ2检验、t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的降温时间及APACHE Ⅱ评分比较 治疗后，观察组的APACHE Ⅱ评分[（5.09±1.04）分]明显低于对照组[（15.74±2.86）分]，降温时间明显短于对照组[（11.91±1.62）hvs.（31.16±3.57）h]，均P＜0.05。见表1。

2.2 两组患者肾功能指标变化情况比较 治疗后，观察组的Scr、BUN水平[（156.65±16.68）μmol/L、（91.16±6.74）mmol/L]均明显低于对照组[（204.46±22.49）μmol/L、（121.65±12.23）mmol/L]，均P＜0.05。见表2。

表1 两组患者的降温时间及APACHE Ⅱ评分比较（±s）

表1 两组患者的降温时间及APACHE Ⅱ评分比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

表2 两组患者肾功能指标变化情况比较（±s）

表2 两组患者肾功能指标变化情况比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

3 讨 论

全球气候变暖导致极端气候的频繁出现和地球生态系统的破坏，其高温气候还会威胁人类的健康。热射病极易并发DIC、脑水肿、心力衰竭、急性肝肾损伤、低血容量性休克等并发症，严重者可诱发多脏器衰竭，对患者的生命安全造成严重的威胁。热射病病情发作时，过高的体温可破坏人体的细胞结构，机体在高热、缺氧状态下，体内的毛细血管通透性增加，可进一步诱发肺水肿、脑水肿等组织器官水肿。机体的心脏、肝脏、中枢神经系统等重要组织细胞在体内高温状态下，可出现广泛性破坏，预后较差，部分患者可在发病后24 h内死亡。研究报道[5]，循环功能衰竭是热射病患者24 h内死亡的一个主要原因，而呼吸衰竭、肝肾功能衰竭是发病24 h之后死亡的主要原因。研究显示[6]，高温持续的时间越长，机体受到的损害程度越严重，患者死亡的风险也越高。迅速降温是改善热射病患者预后的关键，降温速度与患者的预后密切相关，对于热射病患者，选择适当的降温措施和适当的降温目标，对降温效果尤为重要。有研究报道[7]，在1 h以内将中心温度降低到38.5 ℃以下是确保热射病治疗成功的关键。亦有研究报道[8]，38.6 ℃既能充分降低热射病的相关风险，又能避免由于过度降温所致并发症的降温目标值。乙醇擦浴、冰水胃肠灌洗、冰水浸浴、蒸发散热是热射病的传统物理降温手段。虽然蒸发散热降温法容易实施，但该法降温效果较差。虽然冰水浸浴降温法的降温效率较高，但应用于危急重症者极易诱发更为致命的并发症。有研究报道[9]，冰水浸浴是全身性癫痫的一个重要诱因，而癫痫又会造成误吸，引起窒息，从而威胁患者的生命安全。冰水浸浴降温法降温速度过快，可造成体表温度骤降，用该法降温对于合并有心血管疾病者，特别合并有动脉粥样硬化的患者，极易诱发冠状动脉痉挛等并发症。因此在选择降温方案，不但需要参考降温效果，还需考虑降温方法所致的不良后果。

CRRT的作用机制是将大量的置换液与人体的血液交换，通过CRRT不但能自主调整置换液的速度及量，还可调控置换液的温度，为降低核心体温、调控中枢神经系统建立基础。通过CRRT法控制体温后，可进一步减少热损伤，为保护机体的组织器官赢得时间。

本研究结果显示，治疗后，观察组的APACHE Ⅱ评分明显低于对照组，降温时间明显短于对照组，Scr、BUN水平均明显低于对照组，分析原因可能是由于在应用CRRT治疗过程中置换液量较大，可有效降低高热机体的体温，与一般治疗相比，能更快的控制体温。同时，通过CRRT治疗，还能有效清除炎性介质，清除血液中导致内皮细胞损伤的成分，有效缓解了患者的症状。

综上所述，在热射病中应用早期连续性肾脏替代治疗，可快速降温，并能有效改善患者的肾功能及预后，具有重要的临床推广价值。