前外侧入路钢板内固定治疗老年胫骨 Pilon 骨折

舒荣兵，孙 琦，吕仁发，潘小峰，邹 澍，吴 刚

胫骨 Pilon骨折多是由高处摔下垂直暴力引起，由于老年患者骨质疏松，骨折涉及关节面，多呈粉碎性，治疗复杂。2016年1月～2018年1月，我科采用前外侧入路钢板内固定治疗35例老年胫骨 Pilon骨折患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组35例，男15例，女20例，年龄66～78岁。致伤原因：交通事故伤25 例，高处坠落伤10例。骨折 Rüedi分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型27例。闭合骨折32例，开放骨折3例(均为CustiloⅠ型)。合并内科疾病：高血压病15例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病5例，慢性肾功能不全3例。伤后至手术时间3～8 d。

1.2 术前准备入院后急诊行跟骨牵引，抬高患肢，静脉滴注七叶皂苷钠及甘露醇减轻患肢水肿。行常规检查及患肢CT检查，同时治疗老年基础疾病，待患肢皮肤出现皱纹征即可行手术治疗。

1.3 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位，臀部用软垫垫高5～7 cm，使踝关节处于中立位。C臂机透视踝关节正、侧位，以踝关节为中心，向远方延长2 cm，根据胫骨骨折线长度向近端延长7～10 cm。切开皮肤后，将胫前肌及腓深神经一同拉向外侧，打开关节囊，显露距骨关节面，掀开胫骨前方骨皮质，即可显露塌陷的胫骨关节面，以距骨为复位参照物，将塌陷的胫骨关节面顶向距骨，在胫骨关节面上方充分植骨，然后将胫骨前方骨皮质盖回。最后通过胫骨前外侧入路将钢板放置于胫骨上方，钢板离关节面约3 mm。放置引流管，缝合切口。如合并内踝骨折，术中经前外侧入路对内踝复位并经皮打入2枚空心钉固定；如合并外踝骨折，术中同时行外踝骨折切开复位内固定术。

1.4 术后处理术后4 h切口第1次换药，观察踝关节皮肤血运情况，如出现缝合处皮肤颜色苍白，立即间断拆除缝线，减轻皮肤张力。术后24 h内给予抗生素预防感染，若患者术后24 h内疼痛评分高，可静脉泵注芬太尼，24 h后可口服艾瑞昔布止痛。术后3～5 d拔除引流管。术后第2天行患肢肌肉功能锻炼及踝关节背伸功能锻炼，术后1个月嘱患者扶拐下地行走。

1.5 观察指标与疗效评价记录手术时间、术中出血量及术后并发症。术后根据Burwell-Charnley 影像学评价标准判定骨折复位情况。末次随访时采用 Teeny-Wiss 踝关节功能评分标准评价疗效。

2 结果

35例均顺利完成手术，围手术期未出现心脑血管并发症。手术时间60～110 min，术中出血量50～210 ml。患者均获得随访，时间6～18个月。术后1例出现胫前皮肤坏死，并有钢板及肌腱外露，行腓肠肌皮瓣覆盖后，创面愈合良好，未出现肌腱坏死及切口感染。患者术后影像学复查均见关节面平整，骨折复位满意，内固定位置良好，无内固定松动、断裂等情况发生。末次随访时Teeny-Wiss踝关节功能评分 85～100分,优26例，良5例，可4例。

典型病例见图1、2。

3 讨论

Pilon骨折为完全关节内骨折,主要由垂直压缩暴力造成，多由距骨向上挤压胫骨关节面，导致胫骨关节面塌陷，积极的手术复位关节面是关键[1]。传统手术方式多为胫骨远端内侧切口，用普通钢板固定。但胫骨远端内侧无软组织，术后愈合不良可引发皮肤坏死[2]。

前外侧入路钢板内固定治疗老年胫骨 Pilon 骨折具有以下优点：① 术中经前外侧入路显露，手术视野良好，将胫前肌牵向外侧，不必显露神经血管，损伤神经血管风险低。② 打开胫骨前方骨皮质即可充分显露塌陷关节面，跖屈踝关节，可显露整个胫骨关节面，有利于直视下复位安装内固定，复位效果好。③ 前外侧钢板远端可以平行打入3～4枚锁钉，具有“竹筏”效果，避免关节面再次塌陷。④ 如合并内踝骨折，术中可经前外侧切口复位内踝，复位后经皮打入2枚空心钉。老年胫骨Pilon骨折术后切口管理及术后康复至关重要，手术本身会对软组织造成损伤，术后 24 h是软组织肿胀高峰期，皮肤易缺血坏死。笔者建议，术后4 h检查切口软组织肿胀情况，如发现皮肤张力高、颜色苍白，应立即间断拆除部分缝线，二期缝合切口。

综上所述，经前外侧入路治疗老年胫骨Pilon骨折，术中复位钢板内固定牢靠，术后踝关节功能恢复良好,并发症少。但小腿远端皮下软组织少，血运差，皮肤容易坏死，因此，在整个治疗期间，踝部软组织保护至关重要。