刘德清用苍术温化三焦湿阻证经验总结

高翠英，程宏申，刘德清（指导）

（重庆市垫江县中医院脾胃科，重庆 垫江 408300）

湿性重着浊、粘滞，缠绵留着，不易速去，多阻碍气机。同时，湿邪为病常弥漫三焦，引起三焦病变，表现常可随湿邪阻滞部位不同而各异。如《素问·至真要大论》说“诸痉项强，皆属于湿”，《素问·生气通天论》说“因于湿，首如裹”，故湿犯上焦可见头昏而沉如束布帛，胸闷咳嗽。湿阻中焦，则脘腹胀满，食欲不振，口粘或口甜，舌苔厚腻；湿滞下焦，则见腹胀便溏，小便不利；水湿泛溢皮肤腠理，则发为水肿。《素问·六元正纪大论》说“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿”。湿浊虽可阻滞于机体上、中、下三焦的任何部位，但以湿阻中焦脾胃为主。

苍术辛、苦、温，归脾、胃、肝经，具有燥湿健脾，祛风散寒功效。元朝朱震亨曰“苍术治湿，上中下皆可用，又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血六郁……”现代医家大多认为苍术芳香辟秽、升阳散火、理郁开痰、助消化、清头目、健腰膝、疗佝偻、消胀满、止泻利、开胸膈［1］。刘老认为苍术辛苦而温，归脾、胃、肝经，主要功效为燥湿，为祛湿首药，辨证使用可去三焦湿邪。元朝朱丹溪曰“苍术治湿，上中下皆可用，又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦，故药必兼升降，将欲升之，必先降之，将欲降之，必先升之，故苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药……”。

1 上焦湿邪

《用药法象》言“苍术能除湿发汗”，又如《景岳全书·本草正》所说“其性温散，故能发汗宽中，调胃进食，去心腹胀疼，霍乱呕吐，解诸郁结，逐山岚寒疫，散风眩头痛，消痰癖气块、水肿胀满。其性燥湿，故治冷痢冷泻滑泻、肠风、寒湿诸症”。

王某，男，32岁，2018年7月1日就诊。3天前因运动后冲凉水澡出现恶寒、发热、全身重着疼痛不适，倦怠、乏力，食欲减退，干呕，大便未解，小便量少；曾就诊院外诊所，予以输液治疗后症状未见明显好转。就诊时全身重着疼痛，往来寒热，不思饮食，偶有咳嗽、咯痰，大便次数增多，小便量少，舌苔白厚腻，脉濡。证属少阳证。暑湿之邪传入少阳故见往来寒热，不思饮食。方用小柴胡汤。考虑患者体型肥胖，必多痰湿，且有外感暑湿，湿邪为患侵袭卫表故见周身重浊疼痛，湿邪犯胃故见呕恶不思饮食，故以苍术配防风、柴胡解表祛邪、和解少阳。药用苍术15g，防风9g，柴胡12g，藿香9g，川芎15g，青皮6g，白芍6g，黄芩6g，生姜3片，淡豆豉6g，茯苓12g。服用3剂后症状明显好转，继续治疗半个月痊愈。

2 中焦湿阻

苍术入太阴、阳明二经，气味辛香，功能强胃健脾，发水谷之气，能径入诸经，疏泄阳明之湿，通行湿滞，解诸郁。朱丹溪言：“凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其其以升之。假如食在气上，提其气则食自降矣。余皆防此。”《本草图解》曰：“苍术宽中，其功胜于白术。”

吴谦《医宗金鉴·删补名医方》曰“若饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，使冲和之气升降失常，以致胃郁不思饮食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐恶心，吐酸吐酸，嘈杂嗳气，百病丛生。故用香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法而变通者也”。刘老认为越鞠丸之解诸郁中，苍术不仅可燥湿解湿痰郁滞，而且起到枢之功能。因此，治疗邪气所致中焦脾胃运化失常、痰湿内生的中焦湿阻证，多在越鞠丸基础上重用苍术为君，适当配伍加减应用健脾益气、活血、行气、化湿、清热等药取得良好疗效。同时辨证主要症状为脘腹胀满，食欲不振，倦怠乏力，体重，肢体疼痛，舌胖苔腻，渴喜热饮，脉濡缓。

苍术入太阴、阳明二经，气味辛香，功能强胃健脾，发水谷之气，能径入诸经，疏泄阳明之湿，通行湿滞。刘老用白虎加术汤合小承气汤加减治疗急性重症胰腺炎取得良好疗效。

黄某，男，54岁。平素喜饮，饮酒约30余年，平均每日饮白酒量100g左右。2天前因大量饮酒后出现心慌、胸闷，气促，脘腹满闷胀痛不适，大便未解，小便量少。院外诊所考虑为心律失常、心功能衰竭，我院心内科，心内科完善相关检查，胰腺炎二项示淀粉酶475U/L、脂肪酶872U/L，血气分析示二氧化碳分压27.70mmHg、氧分压68.00mmHg，电解质示钙1.92mmol/L，血常规示WBC10.93×109/L、中性粒细胞78%、C反应蛋白265.89mg/L。上腹部CT示胰头增大，胰腺边缘模糊并见片絮影，胰周、小网膜、左侧肾旁前积液，左侧肾前筋膜增厚，胰腺不均匀强化，胰管、胆总管不增宽。考虑为急性胰腺炎，故请脾胃科会诊后转入脾胃科治疗。喘促不能平卧，发热烦躁不安，全腹胀满疼痛，呈持续性疼痛伴阵发性加剧，拒按压，心慌、胸闷、口渴不欲饮水，大便未解，小便量少。中医诊断为腹痛，阳明腑实证。西医诊断为急性重症胰腺炎（酒源性），II型呼吸衰竭，电解质紊乱。西医予以吸氧、补液、扩容、维持水电解质平衡、抑制胰酶活性、抑制胰酶分泌，改善微循环治疗。中医治疗予以大承气汤口服加每日4次灌肠。治疗48h后腹痛症状缓解，大便已经解出，小便每小时尿量大于80mL。出现心慌加重，发热烦躁不安，大汗淋漓，汗出热不解，口渴喜热饮，脉洪大，舌质稍红苔黄腻。复查血常规示WBC21×109/L、中性粒细胞92%、C反应蛋白365.81mg/L，考虑合并有感染，立即予以二联抗生素抗感染，但症状仍不能缓解，再次加用血必净后症状仍不见好转。中医辨证为阳明腑实证合并阳明气分证，因腑实症状较前减轻，气分热证较盛，故予以白虎汤合小承气汤，但服用后仍不见好转。刘老认为身热汗出热不解，为湿在太阴，温在阳明，脾湿胃热，湿热蕴结而燥满不盛。在白虎汤合小承气汤基础上加苍术30g，服用2剂后热退身凉。刘老认为湿热并重，不祛湿只清热，甚至重用养阴药不仅不能缓解病情，甚至会湿遏热伏，热势更为高涨。治疗关键在于祛湿清热，而苍术为祛中焦湿邪要药。

3 下焦湿滞

丹溪谓“苍术治湿，上中下皆有可用”，故《丹溪心法》二妙散以及《医学正传》三妙丸、《成方便读》四妙汤均以苍术为君药，治疗湿邪下注所引起的诸病。刘老认为苍术可治疗下焦湿邪，主要赖于其行气解郁之力，以及燥湿健脾之功。正如《玉楸药解》谓“苍术走而不守……泄水开郁，苍术独长”。《本草正义》谓“苍术气味雄厚，较白术愈猛，能彻上彻下”。

王某，女，33岁。体型肥胖，平素嗜食肥甘厚腻，既往有足藓病史。2年来反复自觉阴道瘙痒不适伴白带异常，呈黄色鼻涕样白带，自觉有异味。曾多次就诊妇科门诊予以口服氟康唑以及阴道纳入消糜阴道泡腾片治疗后有好转，但反复发作。就诊时诉口周黏腻不畅，进食尚可，但食后容易饱胀不适。自觉下阴异味较重，白带色黄，大便不易解，小便色黄，舌体胖大质微红，舌苔白腻。辨为脾胃湿热，下注任带二脉。药用苍术45g，麻黄15g，薏苡仁20g，厚朴10g，杏仁9g，白豆蔻10g，法半夏10g，通草10g，竹叶10g，滑石10g（包煎），炙甘草3g。水煎，日1剂，口服。同时配合苍术50g，草果30g，水煎，外用熏洗阴部。服药7剂后痊愈。

4 体 会

湿邪为患，可充斥上中下三焦。金匮言湿邪在表者“法当汗出而解”；同时在里在上者宜化。苍术如《景岳全书·本草正》所说“其性温散，故能发汗宽中……”。故刘老认为苍术治疗上焦湿证即可发汗兼以芳香化湿，故加减治疗上焦湿阻滞证疗效显著。湿邪阴寒、凝滞容易阻滞中焦气机，治疗应温化寒湿、理气燥湿。刘老临床辨证应用苍术发现苍术入太阴、阳明二经，气味辛香，功能强胃健脾，发水谷之气，能径入诸经，疏泄阳明之湿，通行湿滞之功效治疗中焦湿温疾效果显著。湿在下焦宜利，故“治湿不利小便为其治矣”。而苍术如《玉楸药解》曰“苍术走而不守……泄水开郁，苍术独长”。《本草正义》谓“苍术气味雄厚，较白术愈猛，能彻上彻下”，故苍术治疗下焦湿滞以泄水开余。