尺骨鹰嘴骨折的治疗研究进展

李旭纲，戚晓阳，施鸿飞,，陈一心,，邱旭升,

1南京中医药大学中西医结合鼓楼临床医学院，南京210008;2南京医科大学鼓楼临床医学院

尺骨鹰嘴骨折是临床常见的骨折类型，多发于成年人，约占成人上肢骨折的10%[1,2]，直接暴力、间接暴力均可引起尺骨鹰嘴骨折。尺骨鹰嘴骨折是关节内骨折，在治疗上力求达到解剖复位，才能保证关节面的光滑，从而减少创伤性关节炎的发生，并促使肘关节功能得到恢复。目前尺骨鹰嘴骨折主要的治疗方式有非手术治疗和手术治疗，手术治疗又包括外固定器固定术、张力带钢丝固定术、髓内钉固定术、钢板内固定术、记忆合金内固定术和尺骨鹰嘴切除术。虽然治疗方式多样，但各有利弊，目前没有任何一种治疗方式可以治疗所有的尺骨鹰嘴骨折。本文就尺骨鹰嘴骨折的治疗研究进展作一综述。

1 非手术治疗

非手术治疗主要适用于无移位或者骨折移位<2 mm(肘关节屈曲到90°时移位无增加，患者可以克服重力伸展肘关节)的尺骨鹰嘴骨折患者。但由于尺骨鹰嘴有肱三头肌腱附着，骨折后很少不发生移位，故此方法临床使用较少。目前只有少量文献报道采用非手术治疗尺骨鹰嘴骨折[3,4]，有待临床医师进一步研究和随访[5]。非手术治疗的操作方法一般是在屈肘45°～90°位置，用长臂石膏后托或夹板固定2～3周，固定5～7 d内应行X线片检查，以确保骨折不再发生移位。固定3周左右骨折部位即可获得充分稳定，此时可去除石膏等外固定物，在保护下进行功能锻炼。但应该避免肘关节屈曲超过90°，直到X线片显示骨折愈合。非手术治疗简易廉价，操作方便，能减少再移位，但长时间制动又可引起患者后期屈肘困难，影响关节活动。故也有学者认为，为了达到肘关节早期进行功能锻炼的目的，对于有条件的患者，即便骨折无移位也可考虑手术治疗。

此外，对一些存在骨折移位但对功能要求较低的不适宜手术治疗的老年患者，手法复位及石膏外固定也是一个较好的选择。对于有骨折移位的尺骨鹰嘴骨折，单纯手法复位不易成功，且复位后难以维持其稳定性；通常是将有移位的骨折块手法复位后，在尺骨鹰嘴上方放置一半圆形缺口朝下的抱骨垫，用胶布固定于皮肤，再用前后侧超关节夹板固定肘关节屈曲位20° 3周，以后再逐渐改为固定在屈肘位90° 1～3周。李军等[6]对采取保守治疗的28例老年移位型尺骨鹰嘴骨折患者进行回顾性研究发现，患者肘关节平均伸曲活动度达到健侧的92%、平均握力达到健侧的87%、平均满意度为9分，虽然存在骨折不愈合情况，但均无需手术处理。由此可见，保守治疗老年移位型尺骨鹰嘴骨折效果尚可。

2 手术治疗

2.1 外固定器固定术 与手法复位及石膏外固定相似，考虑到尺骨鹰嘴骨折多为关节内移位骨折，在患者具备条件的情况下，绝大多数骨科医生均建议患者行内固定术治疗。因此，近些年关于外固定器治疗尺骨鹰嘴骨折的报道也相对较少。外固定器固定术的操作方法一般是局部麻醉(位移较大或需做小切口的患者术前采用臂丛神经阻滞麻醉)，常规消毒铺巾；用注射器抽净关节积血，在X线机透视下先予以克氏针固定，再选取相应的外固定器予以固定；退出克氏针，根据病情择期指导功能锻炼。此方法操作虽简易，但其使用范围较局限，使用时个体差异性也较大。针对不同类型的尺骨鹰嘴骨折，需选用不同种类的外固定器。岑毕文[7]应用无应力遮挡外固定器治疗尺骨鹰嘴骨，孟旭初[8]应用钳夹加压固定器治疗尺骨鹰嘴骨折，黄永兴等[9]应用“T”形螺钉尺骨鹰嘴牵引结合小夹板外固定治疗肱骨粉碎性骨折，均取得一定疗效。也有研究表明，应用臂带式鹰嘴钩治疗尺骨鹰嘴骨折的固定点应选取在骨折块中点[10]。但不能否认的是，尽管外固定器固定术有微创、闭合复位、固定可靠、可早期关节活动及无需取出内固定等优点，但其适用范围局限，且外固定器存在针孔感染及生活不便等弊端，故临床应用相对较少。

2.2 克氏针张力带固定术 1883年Lister[11]将克氏针-钢丝张力带固定术治疗髌骨骨折的方法应用于尺骨鹰嘴骨折的治疗，取得了显著的临床效果。早期也存在仅用钢丝行“8”字固定法治疗尺骨鹰嘴骨折，但由于其稳定性差，现临床中已很少应用，目前临床上常用的内固定方法是AO组织推荐的张力带固定术。此法适用于冠突近端的非粉碎性尺骨鹰嘴骨折，尤其是撕脱骨折和横型骨折。也有学者发现，治疗粉碎性骨折，只要掌握手术技巧，将碎骨折块使用相应的固定方法固定后，再使用克氏针张力带内固定，同样可以取得较好的疗效[12]。传统的克氏针张力带固定术是将2枚克氏针自尺骨鹰嘴尖部打入尺骨髓腔内，而钢丝一端横形穿过尺骨远端，“8”字交叉后，经肱三头肌止点深面穿过；将钢丝收紧结扎，折弯克氏针尾端并埋入骨质。此方法创伤小、操作简单，患者术后可早期进行功能锻炼,其基本原理是中和作用于骨折端的张力，并将其转变为压应力，使骨折端更加紧密，从而刺激骨折愈合。

由于克氏针置于髓腔内会增加其向近端移位的风险，而且随着固定时间的延长，克氏针易松动，骨折近端的针尾部易形成滑囊炎，甚至刺破皮肤造成局部感染[13]。Hume等[14]研究显示，克氏针张力带钢丝固定后针尾刺激皮肤的发生率达42%，且克氏针是不锈钢材质，大多数患者不得不在骨折愈合后二次手术取出内固定[15,16]。故许多学者对克氏针张力带钢丝技术进行改进，以减少上述并发症的发生。周炎等[17]将经髓腔固定、“8”字交叉固定及经双皮质固定3种克氏针张力带固定方法用于尺骨鹰嘴骨折的治疗，结果发现“8”字交叉固定与经双皮质固定术后并发症发生率比较差异无统计学意义，均低于经髓腔固定。董晓敏等[18]对新型带孔克氏针与普通克氏针张力带治疗成人尺骨鹰嘴骨折的疗效进行比较，结果显示新型带孔克氏针张力带在增加内固定强度的同时，能明显减少并发症的发生。除此之外，亚力坤·亚森等[19]采用钛缆加空心钉结合新型垫片的新型张力带系统治疗Ⅰ型尺骨鹰嘴骨折，也取得了较好的疗效。殷志鹏等[20]研究发现，与7号单股钢丝比较，采用5号爱惜邦线治疗尺骨鹰嘴横行骨折的效果更好，其潜在优势在于减少金属内固定物对软组织的刺激，同时术后取出内固定时只需要一个小切口取出克氏针即可，有利于患者恢复。由此可见，克氏针张力带技术作为临床常用的内固定技术，其治疗尺骨鹰嘴骨折的疗效肯定，但张力带固定术更可能通过静态而非动态固定达到促进骨折愈合的目的[21]，而且改良后张力带固定的样本量普遍偏小，仍需进一步研究及随访支持。

2.3 髓内钉固定术 髓内钉固定是将1枚大直径的松质骨螺钉，从尺骨鹰嘴近端通过骨折平面，拧入到尺骨远侧髓腔内。髓内钉固定术不适用于粉碎性骨折，因为该方法会对骨折端加压，可能导致鹰嘴短缩和移位。故该技术早期仅被适用于简单的非粉碎性及近端骨折块较大的尺骨鹰嘴骨折，但现在该方法常与张力带结合使用。韩乐峰等[22]自制微矩髓内钉张力带钢丝内固定治疗尺骨鹰嘴骨折，结果显示其能有效防止骨折端短缩、成角、旋转或侧方移位，且具有操作简单、一次穿钉、固定牢固、不用外固定、术后可早期进行功能锻炼等优点。生物力学试验表明，相比于张力带固定术，髓内钉固定术暴露少、创伤小、所需要的调整更少、在固定强度和稳定性方面更优[23]。因此，髓内钉固定术将成为张力带克氏针的一个替代治疗措施。但是，目前髓内钉固定术治疗鹰嘴骨折尚未推广使用，临床报导也较少，其临床效果及远期并发症尚不清楚，需要进一步观察。

2.4 钢板内固定术 钢板内固定术主要是先复位鹰嘴关节面，再根据骨折近端骨块大小选择合适的钢板，常用的钢板有1/3管型钢板、3.5 mm重建钢板、解剖钢板、带钩钢板以及解剖锁定钢板等。钢板通常置于尺骨背侧骨脊上，位于背后侧，有张力带作用，更符合生物力学要求。因此，该方法不会出现骨折端张开，且螺钉可以固定到冠突或者插在髓腔内，进一步加强固定作用，提高稳定性。关节面侧的尺骨鹰嘴关节面与滑车间隙小，锻炼过程中可加快关节面塑形，不会出现骨折撬起翻卷，相反还可促进骨折块进一步嵌压复位。因此，钢板内固定术后无需石膏外固定，患者可早期行功能锻炼，有助于骨折恢复。

由于尺骨鹰嘴与尺骨干轴线，以及尺骨近端后方皮质与尺骨干后侧皮质均有一定成角，且个体之间差异较大，应用普通直钢板固定时，可能会造成骨折畸形愈合，影响患者术后肘关节功能恢复。因此，患者术前需拍摄健侧肘关节X线片，以确定个体尺骨近端的正常解剖形态，必要时需参照对侧进行钢板塑形。解剖型锁定钢板是近年出现的新型钢板，对于粉碎性骨折的固定效果较好。研究表明，解剖型锁定钢板可以避免过度剥离骨膜，最大程度地保护骨折端血供，患者骨折愈合时间明显短于锁定重建钢板内固定术，故目前临床应用较多[24]。邵钦等[25]用解剖型锁定钢板治疗直接暴力所致的尺骨鹰嘴粉碎性骨折21例，结果显示疗效为优11例、良6例、可2例，患者骨折均愈合，无伤口感染等并发症发生。王世龙等[26]采用角稳定钢板结合关节面下支撑治疗关节面粉碎的尺骨鹰嘴骨折13例，结果显示优良率为100%。

近年来，也有不少学者将钢板内固定术与其他内固定术联合使用。王欣等[27]采用微型锁定钢板结合克氏针张力带治疗尺骨鹰嘴粉碎性骨折37例，结果显示优良率为94%，患者无伤口感染或内固定失败。杨恺等[28]使用解剖锁定钢板联合微型钢板治疗粉碎性尺骨鹰嘴骨折20例，结果显示优良率为95%；该研究结合克氏针和钢板提供的背侧稳定，达到多维的空间稳定及坚强的初始稳定，解决了侧方不稳的问题，为早期功能锻炼和骨折愈合提供了基础。但内固定物刺激仍是一个需要考虑的问题，而且合并骨质疏松的患者往往缺少足以承担负载的骨质，导致钢板、螺钉的应用受到限制。钢板内固定术对软组织剥离较大，不利于粉碎性骨折的愈合；取内固定时需行原切口切开，对患者的损伤大，手术费用高。对于骨骺尚未闭合的儿童患者，钢板内固定术对其患肢的生长发育也可能造成一定影响。总而言之，尽管钢板内固定术存在着一些局限性，但针对粉碎性骨折、远侧超过滑车中点的斜形骨折、累及冠突的骨折、合并肘关节骨折脱位等，采用该术式可能是目前较好的治疗方法[16]。

2.5 记忆合金内固定术 记忆合金内固定术的主要机理是利用形状记忆合金能随温度改变而产生的回复力，在骨折端产生动态持续的压应力，这种压应力不会随骨折线的吸收而消失，从而达到弹性固定的目的，促进骨折愈合。杨文宇等[29]采用记忆合金加压固定器治疗尺骨鹰嘴骨折64例，结果显示术后1年优良率为84.38%。蔡兴博等[30]采用记忆合金尺骨鹰嘴接骨板治疗尺骨鹰嘴CohonⅡ型骨折21例，结果显示优良率达95.2%，并认为该术式操作简便、手术损伤小、固定牢固，是治疗尺骨鹰嘴骨折较理想的手术方法。戴克戎等[31]报道，在记忆合金复温时，把持力有明显的滞后现象。因此，记忆合金内固定术中进行复温时，应通过热敷使记忆合金升到较高温度，再自然恢复到体温，让记忆合金接骨板迅速复位，而不要依靠自然复温至体温；如忽略了该问题，可造成把持力下降。总之，记忆合金内固定术操作较简单，手术时间短，出血量少，手术切口感染率低；记忆合金在形状设计上符合尺骨鹰嘴的骨性解剖特点，由于材料特性，其在体内能产生持续不断的记忆加压固定作用，其力的方向以纵向加压聚合为主，以抵抗肱三头肌的拉力作用，为促进骨折愈合提供生物力学基础；记忆合金避免了钢丝张力带内固定克氏针易松动、退针的缺点，为治疗尺骨鹰嘴骨折提供了一种新的治疗途径。但是随着经济水平的提高及其他内固定技术的完善，临床医生似乎更倾向于选择克氏针张力带或钢板内固定术治疗尺骨鹰嘴骨折，因此近几年国内对记忆合金固定术的治疗案例已少有报道。

2.6 尺骨鹰嘴切除术 1918年，Fiolle首次提出对尺骨鹰嘴骨折的近骨折端进行切除，同时修补肱三头肌肌腱，创造一个光滑的关节面。尺骨鹰嘴切除术的手术指征包括：①陈旧性骨折不愈合；②严重的广泛粉碎性骨折；③老年性骨折；④未累及滑车切迹的骨折。尺骨鹰嘴切除术不适用于尺骨鹰嘴骨折伴肘前软组织损伤、合并冠状突骨折、伴有桡骨头前脱位或肘关节前脱位。国外学者Kamineni等[32]对新鲜尸体上肢标本进行解剖研究发现，随着尺骨鹰嘴尖端截骨量的增大，肘关节内侧副韧带前束紧张性明显增强，肘关节外翻角度亦有增大趋势，提示尺骨鹰嘴尖部骨量丢失可能导致肘关节不稳。李成等[33]取10具20侧男性新鲜上肢标本进行尺骨鹰嘴部分切除对肘关节稳定性影响的研究，结果发现当尺骨鹰嘴尖部截骨量超过3 mm时，肘关节出现不稳定。因此，该研究认为临床上当尺骨鹰嘴尖部严重粉碎性骨折片不超过3 mm时，可予以手术切除，对肘关节稳定性影响不大，否则应给予修复重建；而对于尺骨鹰嘴尖部后内侧骨赘，建议仅切除骨赘或切除范围不超过正常鹰嘴尖部3 mm。由此可见，尺骨鹰嘴切除术常用于严重尺骨鹰嘴粉碎性骨折，很少用于治疗新鲜骨折，也可作为内固定失败后的一种补救性的治疗方法。

综上所述，对于一些非移位性骨折患者，其伸肌机制可能是完整的，可予以非手术治疗，此外有移位的老年患者也应考虑非手术治疗。手术治疗稳定、坚固，几乎适用于所有类型的尺骨鹰嘴骨折，但手术损伤较大，患者存在感染风险，且常需二次手术取出内固定材料。随着科学技术的创新与发展，以及临床骨科医师的经验总结与技术进步，克氏针张力带内固定术和钢板内固定术逐渐成为尺骨鹰嘴骨折的主要治疗方式，但临床上仍需骨科医师根据患者的实际情况作出合理选择。