介入技术在腹膜后肿瘤临床诊疗中的应用进展

王成刚， 龚高全*

1.复旦大学附属中山医院介入治疗科，上海 200032 2.上海市影像医学研究所，上海 200032

腹膜后肿瘤是原发于腹膜后间隙的肿瘤，可发生于任何年龄，男女发病率相近。原发性腹膜后肿瘤大部分为恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的0.1%～0.2%[1]。恶性腹膜后肿瘤主要为肉瘤，包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、嗜铬细胞瘤、滑膜肉瘤等。腹膜后病变表现为向周围重要器官、肌肉和血管扩张或浸润性生长。传统化疗、放疗及生物治疗对大多数原发性腹膜后肿瘤疗效欠佳。外科手术是目前首选的治疗手段。但由于人体的腹膜后间隙较大，患者被诊断为腹膜后肿瘤时，已多处于晚期。该类肿瘤体积常较大，且常侵犯周围血管和重要脏器，手术切除难度较大，无法完全剥离，治疗效果受限，其手术范围及方式仍存在较多争议[2-3]。随着影像设备及介入治疗的发展，介入诊疗技术在腹膜后肿瘤综合诊疗中的应用越来越广泛。

目前，介入诊疗在腹膜后肿瘤中的应用包括超声或CT引导下经皮穿刺活检术、腹膜后肿瘤急性破裂出血后血管栓塞术、影像引导下经皮穿刺125I粒子植入术、经皮消融术、血管造影术、外科术前对富血供肿瘤行栓塞和无法手术切除肿瘤的介入化疗栓塞术等[4]。本综述将重点介绍前4种方法。

1 经皮穿刺活检术

腹膜后肿瘤病理类型多、异质性大，其复发、远处转移和对治疗的反应也因肿瘤大小、位置和病理类型的不同差异很大。腹膜后肿瘤的罕见性和异质性给临床诊断造成困难。因此，影像设备引导下行穿刺活检术取得病理诊断，有助于明确病变性质,指导进一步治疗。国内外相关诊治指南及专家共识[5-6]均推荐对腹膜后肿瘤外科切除术前进行经皮穿刺活检。目前临床应用的影像引导下经皮穿刺活检主要包括同轴套管针穿刺活检(needle core biopsy, NCB)和细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy, FNAB)。虽然FNAB使用的穿刺针更细，通常为21 G或22 G，操作时无需麻醉，创伤更小、并发症更低，NCB使用的穿刺针通常为17 G或18 G，但NCB比FNAB灵敏度和特异度更高，多角度穿刺取材能获取更多的病理组织，因此目前临床多采取NCB行腹膜后肿瘤的穿刺活检[7]。NCB对高级别的腹膜后肿瘤有较高的诊断特异度，但对脂肪肉瘤的活检准确率较低，可能与脂肪肉瘤组织内部的异质性有关。脂肪肉瘤包括常发生于腹膜后的高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤[8]，前者虽可局部侵袭，但一般不发生远处转移，而后者具有转移潜力(远处复发率为20%～30%)[9]。

随着影像设备及成像技术的不断发展，多排螺旋CT引导下经皮穿刺可清楚显示腹膜后肿瘤的大小、密度、部位及与周围组织的关系(尤其对大血管被包绕和侵犯情况)，可做详细的穿刺路径规划，避免穿刺后大出血的发生[10-11]。而超声引导下穿刺活检能实时动态观察穿刺路径、进针深度和方向，必要时可实时调整。然而，肥胖、肿瘤深度、肠道气体过多等因素可能会影响超声引导时获得的图像质量。此外，MRI及DSA引导下穿刺在临床上应用较少，其准确率低于CT或超声引导[9]。腹膜后肿瘤行经皮穿刺活检的并发症发生率较低，主要包括腹痛、出血、腹膜后感染、穿刺道种植转移等。一项美国临床研究[12]纳入358例腹膜后肿瘤患者，行经皮穿刺活检后发生轻微出血7例，腹痛3例，气胸1例，针道种植转移1例，未发生感染。经皮穿刺活检相关早期和晚期并发症发生率低，分别为3.1%和0.5%。因此，影像引导下经皮穿刺活检术具有创伤小、安全可靠、并发症少等特点。活检明确腹膜后肿瘤组织学亚型和分级有助于指导术前治疗决策，对腹膜后肿瘤诊治过程至关重要。

2 血管栓塞术

腹膜后肿瘤病理类型多，供血动脉复杂，存在较多变异，血管腔内介入技术是一种安全、有效的治疗手段。血管腔内介入技术主要应用于腹膜后肿瘤血管造影术、外科术前血管栓塞术、不可切除的腹膜后肿瘤或发生肝转移的介入化疗栓塞术和肿瘤破裂出血的血管栓塞术等。

由于腹膜后肿瘤的解剖位置较深和部分富血供，外科手术时损伤大血管和术中大出血的现象较为常见[13]。DSA血管造影术可显示肿瘤的血供来源，为外科手术或血管栓塞术提供影像资料，有助于明确手术方式、减少手术时间及介入术中射线暴露时间。富血供的腹膜后肿瘤血管造影可显示为供血动脉明显增粗，走形迂曲紊乱，实质期不均匀的异常肿瘤染色；如肿瘤体积较大，还可显示瘤体邻近大血管受压移位。瘤体内或周边偶见动静脉瘘。肿瘤还可通过腹膜后的筋膜、脂肪组织中丰富的血管网获得血供，周围脏器受肿瘤侵犯后可提供较多的新生供血血管，包括肾动脉、膈下动脉、肾上腺动脉、腰动脉、肠系膜动脉和髂内动脉等。动脉造影术中需对患者腹主动脉及其各分支(包括腹腔干动脉，肠系膜上、下动脉和双侧肾动脉)分别超选择插管造影了解情况。对于巨大或复杂性腹膜后肿瘤，因供应肿瘤的血管较多，需根据患者术前腹部增强CT扫描或CTA，必要时对肝动脉、膈下动脉、腰动脉、肾上腺动脉、髂内动脉进行逐步超选择插管造影等。此外，必要时行下腔静脉造影了解下腔静脉癌栓形成情况及侧支循环建立情况。袁凯等[14]进行术前栓塞的33例腹膜后肿瘤患者中，31例(93.9%)为多支血管供血，仅有2例(6.1%)为单支血管供血，最常见的肿瘤供血动脉为腰动脉、髂内动脉和肾上腺动脉。

对于复杂性巨大富血供腹膜后肿瘤，外科术前对肿瘤血管进行栓塞，可减少术中出血，降低手术难度，减少出血并发症，具有重要临床意义[15]。管阳等[16]对241例腹膜后肿瘤患者行外科手术前进行介入栓塞治疗，结果显示，术前栓塞可有效减少患者术中出血、缩短手术时间，尤其肿瘤大于10 cm时效果更明显。罗凤莲等[17]回顾性研究8例腹膜后肿瘤行外科术前栓塞情况后发现，术前栓塞者较未栓塞者术中出血量明显减少。对于无法手术切除的腹膜后恶性肿瘤患者，包括高龄和不愿接受外科手术的患者，尤其当其肿瘤血供丰富时，行介入化疗栓塞术能控制并缩小病灶，减轻患者疼痛症状，延长患者生存期。对于外科术后复发的患者，无法再次行外科手术，动脉内化疗栓塞术可多次重复操作。与全身静脉化疗相比，动脉内灌注化疗能提高局部肿瘤区域药物浓度，降低全身药物浓度，减轻全身不良反应[18]。陈方满等[19]对7例失去手术机会的原发性腹膜后肿瘤行动脉内灌注化疗后，6例患者临床症状获得缓解，4例患者肿瘤病灶明显缩小，提示动脉内灌注化疗可有效治疗无法手术切除的腹膜后肿瘤。此外，晚期腹膜后肿瘤体积较大，腹膜后间隙有限，由于瘤体内部肿瘤组织不断生长，内部张力不断累积，一旦包膜破裂，可发生大出血，致患者发生失血性休克。患者往往病情发展迅速，外科手术无法及时抢救。此时可先急诊行血管内栓塞术控制肿瘤病灶出血，待患者出血症状停止，必要时可争取外科手术治疗。

3 125I放射性粒子植入

软组织肉瘤是腹膜后肿瘤中最主要的类型，由于其组织学分型较多及解剖结构特殊，传统静脉化疗及外照射治疗效果欠佳。放射性粒子植入是恶性肿瘤介入治疗的主要手段之一。125I粒子发出的γ射线半衰期较长，对肿瘤局部有很强的生物学杀伤效应。将125I植入肿瘤后，可持续性近距离杀伤肿瘤细胞，同时避免杀伤正常组织细胞。与体外放射治疗相比，125I植入的优势在于近距离放射治疗对邻近结构的辐射损伤更小。杜思韵等[20]采用超声引导下经皮植入125I粒子治疗27例腹膜后原发肿瘤，肿瘤局部控制有效率为70.37%、疼痛缓解率为85%，术后发热3例、腹胀1例、腹腔积液1例，无放射性肠出血与粒子迁移等严重并发症发生，提示超声引导下经皮穿刺125I粒子植入术可安全有效地治疗腹膜后肿瘤。吴娟等[21]回顾性分析25例CT引导下经肝、经胃、经十二指肠、经肠系膜间、经胸腰髂肋肌行经皮穿刺125I粒子植入治疗腹膜后肿瘤患者，均未见大出血、腹膜炎等严重并发症，表明采用这些穿刺路径安全可行。Yang等[22]采用CT引导下经皮穿刺125I粒子植入治疗无法手术切除的腹膜后软组织肉瘤，结果表明，肿瘤局部控制率为87.0%，患者中位总生存期为(21.56±14.16)个月，说明CT引导下125I粒子植入可有效治疗不能手术切除的腹膜后软组织肉瘤。

腹膜后肿瘤解剖位置特殊，周围毗邻脏器及大血管，CT引导下安全穿刺路径有限，放射性粒子无法均匀分布于瘤体内。有学者[23]尝试利用无水乙醇的弥散特性，针对125I粒子无法覆盖的肿瘤部位进行化学消融。其对19例腹膜后肿瘤患者采取CT导引下125I粒子植入联合无水乙醇碘化油混合液介入治疗，结果显示，肿瘤完全缓解10例、部分缓解7例、稳定2例，生存时间最长达31个月，平均13.5个月，未见严重并发症发生，提示125I粒子植入联合无水乙醇碘化油注射是治疗腹膜后恶性肿瘤安全有效的方法。但这种治疗临床应用较少，仍需更多的大样本临床研究进一步明确其安全性及有效性。

4 经皮穿刺消融术

腹膜后肿瘤常体积较大且邻近重要脏器，外科手术很难完全切除。对于无法完全切除的肿瘤，介入治疗的目的是缩小瘤体，解除肿瘤压迫，维持器官功能，延缓肿瘤进展。经皮穿刺消融术可缩小瘤体，减轻患者疼痛症状。经皮穿刺消融术包括化学消融和物理消融。李义等[24]采用微穿刺针直接穿刺瘤体后注射无水乙醇碘化油混合液治疗23例腹膜后肿瘤患者的结果显示，该方法能缩小肿瘤体积，缓解患者疼痛症状，术后局部有灼烧痛10例、恶心呕吐2例、体温升高5例，但均可耐受或控制，提示其治疗腹膜后肿瘤安全有效。近年来临床上应用的射频消融、微波消融和冷冻消融均为物理消融术。射频消融、冷冻消融等作为微创的热消融治疗方式，已被用于腹膜后肿瘤的治疗。射频消融一般适用于体积较小的肿瘤，而微波消融对较大体积肿瘤具有更好的疗效。一项临床研究[25]采用微波消融联合125I粒子植入治疗11例复发性腹膜后脂肪肉瘤，所有患者病灶均获得部分缓解，术后出现轻微疼痛6例、发热(2级)2例、短暂的肢体感觉异常1例，表明微波消融联合125I粒子植入安全可行，具有良好的局部控制效果。中山大学第一附属医院[26]采用冷冻消融治疗72例腹膜后肿瘤患者，肿瘤控制率为75.9%，不良事件仅限于1级和2级，包括发烧(19例)、局部疼痛(11例)、呕吐(10例)、冻伤(6例)和神经损伤(1例)，表明冷冻消融治疗复发性腹膜后脂肪肉瘤安全有效。

综上所述，腹膜后肿瘤为罕见肿瘤，采用传统治疗方式处理较为棘手，而采用介入诊疗技术，不仅可减少外科术中出血，还能缩小肿瘤体积，改善患者临床症状，延长患者生存期。目前介入治疗已成为一种新的腹膜后肿瘤治疗手段，应用越来越广泛。但既往有关介入治疗的临床研究多为回顾性研究，且研究病例数较少。需要开展更多多中心、前瞻性、大样本的临床研究，提供更多更高级别的循证医学证据。鉴于腹膜后肿瘤的复杂性和治疗难度，需要多学科合作，综合多种治疗方式，根据具体病情，制定个性化最佳诊疗方案，获得最优治疗效果。