老年心力衰竭合并心房颤动病人综合管理的研究现状

姚 飞，李学文

老年人心房颤动发生率较高。国外研究表明，60～70岁人群心房颤动患病率为3.7%～4.2%，80岁及以上人群心房颤动患病率为10%～17%[1]，我国心房颤动患病率约为0.77%，80岁以上人群心房颤动患病率高达7.5%[2]。心力衰竭是一种进展性疾病，是各种心血管疾病的终末阶段，病人常伴有心功能降低、射血分数下降等症状，病情易反复，心力衰竭病人4年死亡率高达50%，且随着年龄增长，心力衰竭患病率呈升高趋势，70岁以上人群患病率上升至10%以上，我国成年人心力衰竭发病率为0.9%，低于发达国家的1%～2%[3]。随着全球人口老龄化进程加剧，老年心力衰竭病人只增不减，若病人同时合并心房颤动将增加死亡率及再住院率。关于心房颤动合并心力衰竭病人的危险因素包括年龄、高血压、冠心病、糖尿病、风湿性心脏病、心肌炎、肥胖等在内的多种危险因素为二者的共同病因，其次心房颤动与心力衰竭互为因果，相互促进，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)、抗利尿激素激活和交感神经兴奋为主的代偿机制在疾病发生发展中可能发挥着主导作用[4]。

针对心房颤动和心力衰竭的治疗，随着科学技术的进步与大量的临床试验证实，心房颤动的治疗包括抗凝治疗、转复并维持窦性心律及控制心室率等；心力衰竭的治疗包括一般治疗、药物治疗和非药物治疗，目的在于改善病人生活质量并降低病死率。心房颤动和心力衰竭同时存在，临床主要以预防血栓及对症治疗，并无防治心房颤动合并心力衰竭的精准用药及临床手段。崔建等[5]研究显示，以药物控制作为第一选择的心力衰竭合并心房颤动病人，节律控制并不优于心室率控制，且会增加再住院率。

老年性心房颤动合并心力衰竭病人的治疗方案：以抗凝、维持节律及控制室率为主的针对心房颤动的治疗；以利尿剂、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、正性肌力药、伊伐布雷定、扩血管等药物治疗及心脏再同步化治疗(CRT)、植入型心律转复除颤器(ICD)、左室辅助装置(left ventricular assistant device，LVAD)及心脏移植等非药物治疗着重改善心力衰竭的方案。现综述老年心力衰竭合并心房颤动病人综合生理的研究现状，通过控制心室率、抗凝为主的院内管理与以病人自我管理为基础、专科医生定期指导等院外管理结合的综合管理模式，改善病人心功能及生活质量。

1 抗凝治疗

有研究表明，左心耳来源的血栓占非瓣膜性心房颤动相关性脑卒中血栓的90%[6]。心房颤动合并心力衰竭时，随着射血分数下降，较多血液潴留在左心耳，同时伴随RAAS激活、交感神经兴奋导致血液凝固概率升高，脑卒中发生率升高2～3倍[7]。有研究表明，左心耳的形态及功能与脑卒中发生风险及首发缺血性脑卒中严重程度相关，其中左心耳形态为仙人掌型、菜花型的心房颤动病人脑卒中发生率高于鸡翅型和风向标型的心房颤动病人，其中仙人掌型左心耳、左房内径增大的心力衰竭病人更易发生中度、重度缺血性脑卒中[8-9]。根据《2020 ESC心力衰竭病人管理指南》，CHA2DS2-VASc积分≥1分的男性或CHA2DS2-VASc积分≥2分的女性应注重预防脑卒中，积极管理和纠正出血的危险因素，并将新型口服抗凝药作为Ⅰ类推荐，级别优于华法林[10]。

左心耳封堵术作为一项除药物抗凝治疗外，相对无创、安全、易行的治疗方案，近年来逐渐成为合并存在高脑卒中风险[CHA2DS2-VASc评分(4.0±0.5)分]和高出血风险(HAS-BLED评分≥3分)病人的一项新选择，有研究显示，行左心耳封堵术与口服华法林者发生脑卒中概率相近[11]，由于样本量有限，需要大规模、长时间临床研究验证安全性，暂时不能取代药物抗凝。左心耳封堵术有不足之处，如经济负担、封堵器脱落、封堵器相关性血栓及未达到预期的封堵效果等。

2 改善心功能

2.1 控制心率 指南推荐，心房颤动病人静息心率<110次/min可作为心室率控制的起始靶目标[10]，未针对老年病人进行额外推荐。降低心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄制剂及胺碘酮等。相关研究显示，心房颤动合并心力衰竭病人使用地高辛治疗与未使用病人相比，死亡率升高[12-13]。一项研究表明，我国心房颤动病人持续应用地高辛可能增加不良预后发生率[14]，因此认为，使用洋地黄药物治疗心房颤动合并心力衰竭需斟酌使用。指南推荐，左室射血分数(LVEF)≥40%的病人应用β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米控制心室率；LVEF≤40%的病人应用β受体阻滞剂或地高辛控制心室率，若单药治疗不理想，可考虑多种药物联合治疗。心室率或节律控制药物无效或不能耐受，且不能行左房射频消融的病人，应考虑进行房室结消融，但病人需依赖起搏器。对血流动力学不稳定或LVEF严重降低的病人，可考虑应用胺碘酮控制心室率[10]。需要注意的是，上述负性肌力药物使用前需排除预激综合征的可能，且心力衰竭急性期慎用。

2.2 控制节律 节律控制方案包括药物复律、同步直流电复律、房室结消融联合起搏器治疗及射频消融术、冷冻消融术等。药物复律方面，胺碘酮致恶性心律失常发生率最低，且对合并器质性心脏病病人适用，是心房颤动病人维持窦性心律的常用药物，其他药物如多非利特、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆等疗效均不及胺碘酮。中药制剂参松养心胶囊、稳心颗粒等对维持窦性心律有一定的疗效。电复律多用于药物复律无效时使用，具有快速、简单等优点。心房颤动合并急性心力衰竭或已发生血流动力学障碍病人应尽早实施电复律[15]，电复律成功率与心房颤动持续时间、左心房大小和年龄等有关。需注意电复律有导致肺栓塞、室性期前收缩及缓慢心律失常等并发症的可能。

导管消融术治疗心房颤动合并心力衰竭的远期疗效较好。有研究显示，导管消融术相较于药物治疗，病人全因死亡率与再住院率明显降低[16]。2019年美国心律学会(HRS)心房颤动管理指南首次提出，导管消融可作为心房颤动合并心力衰竭病人的治疗选择(Ⅱb)，且对有症状的心房颤动病人，导管消融升级至Ⅱa级推荐。2020年《ESC心力衰竭病人管理指南》指出，对有症状的心房颤动病人，建议采用节律控制疗法改善症状和生活质量，其中包括导管消融治疗，为Ⅰa类推荐[10]。房室结消融联合起搏器治疗适用于症状明显且药物控制欠佳或导管消融效果差的病人，一般先行导管消融房室结导致Ⅲ度房室传导阻滞后再行CRT治疗，且尽可能实行双室起搏保证良好的治疗效果。外科迷宫手术对维持窦性心律有不错的疗效[17-18]。

2.3 改善心功能 目前，针对心力衰竭的治疗，药物是主要的方法。多项研究显示，沙库巴曲缬沙坦可明显改善心房颤动合并心力衰竭病人的心功能，提高LVEF，缩小左室舒张末内径，降低脑钠肽水平，从而提高生活质量，降低再住院率及治疗费用，具有良好的安全性和耐受性[19-20]。

3 生活方式干预和合并疾病管理

有研究显示，潜在疾病的靶向治疗对持续性心房颤动合并心力衰竭病人维持窦性心律、减少心房颤动发作具有积极的作用[21]。识别和管理危险因素和伴随疾病是心房颤动病人综合管理的一部分，其中包括生活方式干预和合并疾病管理。

3.1 生活方式干预 生活方式干预主要包括减重、戒酒、运动。有研究显示，肥胖和高体质指数可增加心房颤动发生风险[22]。REVERSE-AF研究表明，减肥和修正危险因素对心房颤动的预防和逆转具有积极影响[23]。国内研究显示，戒酒可减少心房颤动病人复发频率[24]。

3.2 合并疾病管理 高血压是心房颤动发病的独立危险因素之一，随着血压升高，心房颤动发生率随之升高[25]。心房颤动合并心力衰竭病人若同时合并高血压，应注意控制血压，可减少心房颤动复发和脑卒中、出血等发生风险。有研究显示，收缩压每降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心房颤动病人心血管死亡率和脑卒中发生率分别降低33%和29%[26]。有研究显示，收缩压控制至120 mmHg以下的强化降压与收缩压控制至140 mmHg以下的常规降压相比，死亡率及心血管事件发生率可降低30%和25%[27]。

加强心房颤动合并心力衰竭病人中糖尿病、呼吸睡眠暂停、冠状动脉疾病等早期诊断和规范化治疗，且诊治过程中医生应告知病人治疗方案选项的优劣势及相应的风险收益。以病人为中心，制定出符合病人心理且依从性较好的个体化方案。

4 小 结

心房颤动群体多为老年病人，也是心力衰竭及其他心血管危险因素的高危人群。心房颤动合并心力衰竭，两者互为因果，相互促进，针对此类病人的治疗不能一概而论，需采用综合的个体化治疗方案改善病人不良结局。抗凝及改善心力衰竭症状是治疗重点，需根据病人情况，制定出合适的个体化治疗方案。