单人结肠镜规范化操作教学体会

刘君颖 赵文霞

近年来，随着生活方式及饮食结构的改变，结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势，分别居第3 位和第5 位，严重威胁人们的生命健康[1]。结肠镜检查是结直肠癌筛查流程的核心环节，可发现和切除早期癌前病变，降低结直肠癌的发病率和死亡率[2]。结肠镜检查也是结肠炎、炎症性肠病、结肠腺瘤等结直肠疾病的主要诊断方法之一。

随着人们健康意识的提高，越来越多的人进行结肠镜检查，各级医院也广泛开展了无痛结肠镜检查。良好的肠道准备、规范的结肠镜操作和精细耐心的镜下观察，是降低结肠镜检查病变漏诊率的重要措施。所以，结肠镜检查对受检者和内镜医师均有较高要求。如何培养一名优秀的结肠镜医师，是消化内镜教学的重点工作之一。我院内镜中心承担本区域消化内科规培人员、硕士研究生及进修人员的胃肠镜规范操作的培训工作，将整个结肠镜教学过程分为理论知识培训、结肠镜操作培训、结肠镜诊断培训等几个阶段，临床带教效果良好，积累了一定经验和体会。

1 理论知识培训

理论知识培训包括对结直肠的生理结构、结肠镜的结构特点、结肠镜检查的适应证和禁忌证以及结肠清洁方法的学习，培训时间3d。

1.1 熟悉结直肠的生理结构结肠在右髂窝内始于盲肠，终止于直肠，包围在空肠和回肠的周围，分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分，大部分固定于腹后壁，内镜下可见到阑尾开口、回盲瓣、结肠肝区、结肠脾区等特殊结构区域。升结肠、降结肠借结缔组织粘附于腹后壁，活动度较小。横结肠、乙状结肠活动度较大，结肠镜操作时容易结袢。

直肠位于盆腔内，是大肠的末段。沿骶骨和尾骨前面下行，穿盆膈，终止于肛门。盆膈以上部分为盆部，盆膈以下部分为肛门部和肛管。盆部的下端有时呈梭形膨大，称直肠壶腹。直肠在前后方向上有两个弯曲，上方的弯曲凸向后侧称为直肠骶曲，下方的弯曲凸向前侧，称为直肠会阴曲。

1.2 熟悉结肠镜的结构特点学习了解电子结肠镜的结构特点，如视野角、视野深度、视野方向、弯曲角度、先端部外径、插入部外径、活检孔内径、有效长度、特殊光观察功能等，熟悉操作手柄部吸引、送水送气等各个按键的相应功能，熟悉角钮的U、D、L、R 操作角度。此外，还要熟悉内镜主机上电源开关、送气、光源等相应功能按键的操作。

1.3 掌握适应证和禁忌证结肠镜检查属于侵入性操作，在教学培训中，要求学员严格掌握其适应证和禁忌证，避免医疗事故发生。

结肠镜检查的适应证包括：凡有结肠相关症状，如腹痛、腹泻、便血、梗阻等，怀疑存在结肠病变（炎症、早癌、肿瘤、息肉等）者均可考虑行结肠镜检查。其次，有结肠癌家族史，年龄40 岁以上人群也是结肠镜检查的适应人群。禁忌证包括：伴有严重的心肺功能不全、不可控制的高血压、休克、腹主动脉瘤、急性腹膜炎、肠穿孔、妊娠、精神疾病以及不能合作等。

1.4 了解常见并发症结肠镜检查操作不当会导致一些并发症，应重视和警惕。常见并发症包括：①肠穿孔：发生率为0.17%～0.90%，引起原因有结肠镜对肠壁的机械损伤，严重的肠道疾病导致的肠壁菲薄，息肉切除时切割过深等；②肠道出血：发生率为0.55%～2.00%，引起原因有取活检、息肉切除等；③肠系膜、浆膜撕裂：较罕见；④感染；⑤心脑血管意外、呼吸抑制：多为伴随严重心脑血管疾病的患者，可发生心搏骤停、急性心肌梗死、心力衰竭、脑出血等意外情况；⑥气体爆炸：多为服用甘露醇清肠后做电切治疗引起。

1.5 掌握肠道准备方法结肠镜检查对受检者的肠道准备有较高要求，高质量的肠道准备是降低病变漏诊率的重要措施。检查前的肠道准备包括饮食准备、药物清肠两个方面。饮食准备：检查前1～3d进少渣易消化的饮食，检查当日需禁食水。药物清肠：清洁肠道的药物较多，各有特点。常用的方法有：①口服硫酸镁：于检查前2～3h，将50%硫酸镁50～60ml 稀释至温开水，一次服完后，于30min～1h内饮用糖盐水1 000～2 000ml，至排出清水。硫酸镁对心血管及眼内压有影响，需引起注意；②聚乙二醇(PEG)：于检查前4h，将复方聚乙二醇电解质散2～3 袋，稀释入2 000～3 000ml 水中饮入，至排出清水；③甘露醇：于检查前2～3h，口服20%甘露醇250ml，15min 内喝完，之后于1～2h 内饮糖水或糖盐水2 000ml，至排出清水。注意该法不适于结肠息肉需行电切治疗的患者；④中药清肠法：包括服用蕃泻叶、大承气汤等。

2 结肠镜操作培训

结肠镜单人操作法不同于双人操作法，在检查过程中仅由1 名医生进行操作，术者右手负责插入和旋转内镜，左手掌握内镜控制部，用来控制角钮、送气送水和吸引按钮。该操作方法具有精细观察、精细治疗，避免粗暴动作，减轻患者痛苦，安全性高等优势。该阶段培训时间3～6 个月，学习过程分为观摩学习、简单进镜操作、复杂进镜操作、退镜操作4 个阶段。

2.1 观摩学习该阶段以学生观摩带教老师操作为主，观摩时间3d～1 周。带教老师一边进行结肠镜操作，一边教学生认识全结肠的内镜图像特点，包括直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾区、横结肠、结肠肝区、升结肠、回盲瓣、阑尾开口等内镜下图像特点。

带教老师讲解结肠镜基本操作方法，包括：如何使用左手控制内镜，右手握持镜身的位置（距肛门20～30cm），保持镜身的直线状态，右手旋转肠镜方法，如何直视下进镜、寻找肠腔、通过结肠弯曲处等。

2.2 简单进镜操作该阶段为学生独立操作的初始阶段，学习时间为3～4 周。需遵循以下原则：①掌握正确的操作姿势：患者左侧卧位，操作者找到适合自己的检查床高度，可以采取站姿或坐姿，左手放在与胸平行的高度握住内镜操作部，右手握住距离肛门20～30cm 的内镜镜身；②10min 操作时间：结肠镜自肛门插入直肠，充气后肠腔暴露，拍摄第一张内镜图片，此时记录进镜时间，10min 后拍摄肠腔图片，记录进镜长度及到达部位。无论进镜多长、到达哪个部位，只要时间一到，均应停止操作，将结肠镜交由带教老师完成之后检查；③学会循腔进镜：此阶段要求学习者不设立进镜目标，不要求进镜多少，进到哪个部位，仅要求能够学会通过充气、吸引暴露肠腔，判断肠腔走向，并通过左手调节角钮、右手旋镜的方法进镜、过弯。

通过本阶段的学习，大部分学员能够学会分辨肠腔走向、不在暴力情况下进镜过弯，同时，可以体会到什么是“起袢”，能在肠镜结袢的情况下到达肝区，少部分学员能够到达回盲部。

2.3 复杂进镜操作该阶段是在简单进镜操作的基础上进行，如在10min 内已经到达横结肠或结肠肝区，适当延长操作时间，对出现的问题进行针对性教学。如肠镜起袢，教授解袢方法。复杂进镜操作方法，大致有以下几种：①短镜过弯：结肠镜通过弯曲明显肠段时，如直肠乙状结肠交界处、结肠脾区、结肠肝区等处时，首先确定肠管弯曲方向，调节角钮与旋转镜身结合，提前转向、打钮，避免触壁、滑镜，走最短距离，循腔进镜；②取直镜身：每次过弯后，及时回拉内镜，以保持镜身呈相对直线状态，避免使肠管伸展成袢，进退有度，反复快速回拉和推进镜身，并抽出肠腔内过多气体，使肠管收缩套叠在取直的镜身上，缩短肠管，避免只进不退，肠管伸展，增加患者疼痛，导致插镜困难；③旋镜解袢：进镜过程中，遇到镜身进而镜头不进或反退的情况时，提示内镜起袢，通过右旋拉直法或左旋拉直法，可将大部分袢曲解除；④腹部手法按压：解袢不能达到目的时，助手可进行腹部手法按压寻找可疑起袢部位，辅助进镜；⑤体位变换：个别患者使用以上几种方法仍然进镜困难，可让患者变换体位，改左侧卧位为平躺位，利用重力作用改变肠管的走行方向，使内镜的插入操作顺利进行，可配合手法按压。

2.4 退镜操作缓慢、仔细的退镜观察决定了结肠镜的检查质量。结肠镜到达回盲部后，观察回盲瓣的位置和形态，沿回盲瓣进入回肠末段，观察回肠末段后，退镜至回盲部，观察阑尾开口及盲肠情况，然后沿肠腔缓慢退镜，仔细观察。退镜过程中，需要注意以下几点：①退镜时间：充足的退镜时间才能确保对结肠各个部位的仔细观察。研究发现，退镜时间≥6min 时腺瘤检出率明显提高[3]，因此，退镜观察时间应至少保证6min，延长退镜时间可能会进一步提高腺瘤检出率；②退镜观察：观察完回肠末段、阑尾开口及回盲部后，逐渐退镜，依次观察升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠，退镜观察时可采用螺旋式回转往复的操作手法，遇到可疑部位，需要拉近视野，仔细观察可疑部位粘膜的色泽、腺管开口、毛细血管等；③U 形倒镜：在一些特殊部位，如升结肠、直肠可以采用U 形倒镜反转的操作方法进行观察；④退镜吸气：每检查完一段肠腔后，需将观察完肠腔内的气体尽量吸净，然后再观察下一段肠腔，以减轻术后腹胀。

3 结肠镜诊断培训

结肠镜诊断是结肠镜培训学习的重要组成部分之一，也是结肠镜检查的目的之一。每种结肠疾病都有其典型的内镜下表现，如溃疡性结肠炎、克罗恩病典型的溃疡改变，结肠癌可见不规则的溃疡、增生、隆起等表现，结肠腺瘤可见典型的广基、亚蒂、长蒂等隆起表现。检查中要分段拍摄每个部位的典型图片，拍摄时应保持内镜视野清楚，目标部位清洁，必要时可使用副送水功能，反复冲洗目标部位，以获取高质量的清晰图像。该阶段贯穿结肠镜学习的整个过程，通过典型病例、典型图片现场教学和阅读结肠镜疾病图谱相结合的方法进行。

4 报告书写培训

结肠镜报告既是患者结肠情况诊断的全面反映，也是结肠镜操作者诊断水平和语言表达能力的体现。一份合格的结肠镜报告应包括8 张高质量、高清晰的结肠图片，还应记录结直肠各个部位的具体情况，发现特殊病变，应详细描述病变的具体部位、范围、颜色（红色、黄色、白色）及形态（结节状、平坦、轻微隆起、凹凸不平）等。该阶段初期，可让学员参考各类疾病模板进行修改书写，后期需将各类疾病模板牢记于心，能够独立书写。

结肠镜可直接观察到结直肠腔内壁，是发现肠道肿瘤最敏感的方法，但结肠镜检查仍有一定漏诊率和并发症发生率[4]。通过规范的单人结肠镜检查培训，可以降低漏诊率和并发症发生率。我院消化内科是国家级区域诊疗中心，长期承担消化内科研究生和基层内镜医师的培训带教任务。在长期的带教过程中，建立理论知识培训、结肠镜操作培训、结肠镜诊断培训等多阶段教学模式，临床带教效果良好，在为期3～6 个月的单人结肠镜学习过程中，学员能达到90%以上的达盲率，能够独立发布诊断报告。