脑白质高信号及脑微出血对急性缺血性脑卒中血管再通影响的研究进展

赵士娇，陈 贝，张从艳，丁俊丽

脑卒中是我国成年人致死和致残的首位原因，且发病人群呈年轻化趋势。我国40～74岁的居民中，首次脑卒中标化发病率平均每年增长8.3%[1]。脑梗死是脑卒中的主要类型，占脑卒中总数的69.6%～70.8%[2]。循证医学表明，急性缺血性脑卒中有效的治疗方式是发病早期进行血管再通，以挽救缺血半暗带，恢复神经功能，静脉溶栓和血管内治疗是治疗急性缺血性脑卒中的重要方式[3]，但症状性颅内出血是血管再通治疗的主要难点[4]。血管再通治疗后24～36 h内2.4%～10.0%的病人出现症状性颅内出血[5]。急性缺血性脑卒中病人脑核磁成像常见脑白质高信号和脑微出血。随着越来越多静脉和血管内再通疗法的使用，脑白质高信号和脑微出血对脑出血风险和功能结局的影响受到重视，现将急性缺血性脑卒中病人脑白质高信号和脑微出血对再通治疗预后的影响进行综述，以期为临床工作提供参考。

1 脑白质高信号

脑白质高信号分布于脑室周围、深部和皮层下白质，MRI显示为边界模糊、双侧基本对称的斑片状、斑点状或已发生融合的病变，T1序列为等信号或低信号，T2、FLAIR序列为高信号。临床实践中，应用Schmidt等[6-7]研究提出的分级方法对脑白质高信号病变进行评分。脑白质高信号是非特异性的，可能与感染、脱髓鞘、肿瘤和代谢紊乱等非血管病理相关，与高龄、痴呆和血管危险因素相关。病理生理机制包括血管损伤和内皮功能障碍引起的小血管缺血、微循环障碍和血脑屏障破坏[8]。年龄增长和高血压是与脑白质病变严重程度关系密切的危险因素，其他危险因素包括糖尿病、动脉粥样硬化、高脂血症、高同型半胱氨酸血症和吸烟[9]。脑白质高信号是脑卒中、痴呆和死亡的危险因素，脑白质高信号受到越来越多关注[10]。随着缺血性脑卒中再通疗法的发展，脑白质高信号对颅内出血风险和功能预后的影响备受关注。

1.1 脑白质高信号病人静脉溶栓与症状性颅内出血 接受静脉溶栓治疗的病人脑白质高信号在基线成像的存在、位置和总评分与症状性颅内出血风险增加相关，与无脑白质高信号病人相比，接受静脉溶栓的脑白质高信号病人发生症状性颅内出血风险增加1倍[11]，Neumann-Haefelin等[12]研究显示，深部脑白质高信号较脑室周围脑白质高信号病人症状性颅内出血风险增加，且脑白质高信号总负担是症状性颅内出血的独立预测因素。导致上述结果的可能机制为脑白质高信号是由穿支小血管内皮功能障碍和血脑屏障破坏引起的，微循环障碍可能导致小血管脆弱性增加及血管破裂[12]。脑白质高信号与较高的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)基线评分相关，相关研究表明，出血风险随着脑梗死面积增大及NIHSS评分增加而增高[13]。上述研究表明脑白质高信号和症状性颅内出血之间存在相关性，伴脑白质高信号的缺血性脑卒中病人不是静脉溶栓的禁忌证，脑白质高信号病人可从静脉溶栓治疗中获益[14]。

1.2 脑白质高信号病人血管内治疗与症状性颅内出血 相较于静脉溶栓，关于伴脑白质高信号病人血管内治疗后发生症状性颅内出血风险的研究较少。Shi等[15]研究显示，深部白质脑白质高信号可独立预测血管内治疗后脑实质出血，但未针对症状性颅内出血进行报道。另一项研究证实脑白质高信号与症状性颅内出血风险的增加独立相关[9]。血管内治疗后症状性颅内出血的可能机制是再灌注损伤[15]。现有研究样本量有限，因此脑白质高信号是否增加血管内治疗后症状性颅内出血的风险需进一步研究。

1.3 脑白质高信号病人静脉溶栓后的功能预后 伴脑白质高信号的缺血性脑卒中病人接受静脉溶栓后90 d功能结局明显差于不伴脑白质高信号的病人，分别对3 401例和5 498例病人进行研究分析显示，伴有和不伴有脑白质高信号病人不良结局发生率分别为68%和64%，53%和47%[8，16]。Curtze等[17]研究显示，脑白质高信号与不良预后之间存在联系，中度或重度脑白质高信号病人与无或轻度脑白质高信号病人相比，90 d功能预后较差，表明脑白质高信号负担与不良预后相关。分析机制：①脑梗死急性期，脑白质高信号与血小板活化过度和高凝状态有关，导致半暗带存活率降低，静息血流减少高达30%，引起大脑自动调节受损[18]。②Henninger等[19]研究显示，重度脑白质高信号病人软脑膜侧支循环较差，加速急性缺血性脑卒中后脑组织坏死过程。③皮层神经元死亡和脑白质关联导致大脑可塑性降低，在康复过程中学习障碍可能影响脑卒中病人康复[20]。④脑白质高信号导致认知障碍、步态障碍和抑郁症，这些因素可能干扰康复计划的实施，进一步影响脑卒中病人康复[8]。⑤脑白质高信号与高龄有关，因此脑白质高信号病人可能有多种合并症，影响预后[21]。⑥伴脑白质高信号的病人发生症状性颅内出血风险增加，出血并发症和早期死亡可能是脑卒中后3个月预后不良的可能原因。另有研究表明，伴脑白质高信号的病人即使未接受静脉溶栓治疗仍与缺血性脑卒中后不良结局相关[19]。相关研究表明，伴脑白质高信号并接受静脉溶栓的病人90 d预后优于对照组[16]。

总之，急性缺血性中风病人影像学存在重度脑白质高信号提示症状性颅内出血和神经功能恶化。重度脑白质高信号病人静脉溶栓获益超过了功能恶化的潜在风险。因此，不应将脑白质高信号作为静脉溶栓的禁忌证。

1.4 脑白质高信号病人血管内治疗后的功能预后 相关研究显示，接受血管内治疗的病人脑白质高信号是不良预后的独立危险因素[9，22]，上述结果与相关研究[23]结果一致。脑白质高信号与功能不良风险增加有关，大血管闭塞的伴脑白质高信号病人可从血管内治疗获益，现有研究不能排除将脑白质高信号病人给予血管内治疗。有研究显示，与单纯药物治疗比较，所有年龄组病人均从血管内治疗中获益[3]。

2 脑微出血

脑微出血是脑小血管病的出血性影像标志物，病理机制为血管周围少量含铁血黄素沉积引起脑实质损伤，影像学表现为T2＊梯度回波序列和其他对磁化效应敏感的序列显示直径2～10 mm小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶。脑微出血根据位置分为大叶(皮层和皮层下半球)或深层(丘脑、内囊等)。有研究表明，脑微出血与脑出血具有相同的危险因素，如深部和混合位置脑微出血与高血压相关，皮层微出血与脑淀粉样变相关[24]。脑微出血是一种易出血的血管病变标志[25]。脑微出血发生率随着年龄增长而增加。有研究显示，45～50岁年龄段患病率为6.5%，80岁以上年龄段患病率上升到35.7%[26]。脑微出血与血管再通治疗后出血转化有关。

2.1 脑微出血对急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓结局的影响 治疗前MRI脑微出血的存在和负担与急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化发生相关。Charidimou等[27]根据ECASS研究[28]将静脉溶栓后出血转化部位分为梗死内实质出血(parenchymal hematoma within the ischemic area，iPH)和远隔部位实质出血(remote parenchymal intracerebral hemorrhage，rPH)[29]。溶栓前磁共振成像中脑微出血与rPH有较高的相关性，校正比值比(OR)为3.04(P<0.001)，iPH为1.50(P<0.05)，症状性颅内出血为1.42(P>0.05)。分析位置，脑叶微出血负担与rPH相关，深部脑微出血负担与iPH和rPH均相关。Charidimou等[27]研究显示，脑微出血数量≥5个与功能预后不良相关(即3～6个月时改良Rankin评分>2分)。脑微出血增加静脉溶栓后出血转化风险可能是病人不良预后的原因。一项Meta分析显示，伴有脑微出血病人静脉溶栓后出血转化发生率为7.4%，不伴有脑微出血病人静脉溶栓后出血转化发生率为3.6%，差异无统计学意义(P=0.08)[30]。

因此，不应将脑微出血作为静脉溶栓治疗的排除标准，需进一步对脑微出血病人进行分层并应用于溶栓后出血转化的预测，从而较好地指导急性脑梗死个体化治疗。

2.2 脑微出血对急性缺血性脑卒中病人血管内治疗结局的影响 关于脑微出血对大血管闭塞缺血性脑卒中病人血管内治疗后颅内出血的预测价值研究较少。Gratz等[31]研究显示，150例接受血管内治疗的病人和68例接受静脉溶栓与血管内治疗的病人，治疗前脑微出血与症状性颅内出血之间无关。一项研究显示，132例接受血管内治疗的病人和74例接受静脉溶栓与血管内治疗的病人未发现脑微出血与治疗后颅内出血或不良预后之间的联系[32]。Shi等[33]研究显示，无论是否有静脉溶栓预处理接受血管内治疗的急性大血管闭塞性中风病人，治疗前和治疗后48 h磁共振成像显示，新的脑微出血出现率为21.9%；治疗前脑微出血总负担是导致新脑微出血差异有统计学意义的唯一预测因子，新出现的脑微出血与血管内治疗之间无显著相关性，与治疗后症状性颅内出血或功能结局无相关性。接受血管内治疗的中风病人脑微出血和血管内治疗后颅内出血或不良预后之间无明确的联系。

3 小 结

综上所述，脑白质病变或微出血病人可从血管再通治疗中获益，不应作为血管再通治疗的禁忌证，需认识到脑小血管病可能对血管再通治疗结局产生影响，进一步探讨脑小血管病的发病机制可为急性缺血性脑卒中的治疗、预后评估提供更多的指导。