非痴呆型血管性认知障碍的针灸治疗研究进展

非痴呆型血管性认知障碍(vascular cognitive impairment no dementia，VCIND)是血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)的一个亚型，其认知功能损害的程度介于正常与痴呆之间，即尚未达到痴呆的诊断标准，具有一定的可逆性[1]。有研究显示：40%的VCIND会在两年内演变为血管性痴呆；一旦进入血管性痴呆阶段，便会发生不可逆转的进行性恶化，因此，对VCIND的治疗尤为重要[2]。目前尚无治疗VCIND的特效药物，主要是在预防脑血管病的基础上，长期服用尼麦角林、胞磷胆碱钠、尼莫地平及多奈哌齐等在一定程度上具有延缓认知损害进展的药物，但这些药物大都有副作用，且价格昂贵，增加病人的经济负担，不利于本病的治疗[3]。针灸具有安全有效、价格低廉、无毒、副作用等优点，因此，近年来，有关针灸治疗VCIND的报道愈来愈多，有运用单一传统针刺、电针、头针等以及针刺与药物、康复训练等其他措施相结合的多种治疗方法报道，在临床上取得了较好的疗效。本研究对近10年针灸治疗VCIND的选穴规律及治疗方法进行总结、归纳如下。

1 针灸治疗VCIND的选穴规律及依据

VCIND的临床症状主要有记忆力受损、注意力和执行功能下降、处理能力迟钝等认知功能损害[4]。VCIND依据临床表现可归属于中医学“痴呆”“健忘”等范畴。皇甫谧在《针灸甲乙经》中称之为“呆痴”； 清代林佩琴在 《类证治裁·卷四》中提出：“夫人之神，宅于心，心之精，依于肾……而脑为元神之府……精髓之海，实记性所凭也”[5]。可见，VCIND病位在脑，其病机是肾精亏虚、髓海失养、痰瘀阻窍所致。故针灸治疗当依据辨证选取相应的穴位进行治疗。覃蔚岚等[6]通过中国知网(CNKI)、维普、万方数据库对近10年针灸治疗VCI的文献进行检索，分别采用频数统计、分层聚类等方法进行分析，结果发现：针灸治疗VCI选穴以头面部穴位为主，肢体远端穴位为辅；以百会等督脉经穴为主穴，依据辨证选取足太阴、足阳明、足少阴经穴为辅穴；其中针灸处方排在前10位的穴位为：百会、风池、足三里、四神聪、内关、神庭、太溪、三阴交、水沟、丰隆。陈树燕[7]在CNKI、维普、万方及PubMed数据库检索2006年—2016年轻度认知功能障碍针灸治疗选穴的相关文献，分析后发现：腧穴使用频次由高到低依次为百会、太溪、神庭、足三里、三阴交穴，而选穴涉及经脉主要集中在督脉、足阳明胃经、足少阴肾经及足少阳胆经上。

黎帅等[8]采用计算机和手工检索的方法，检索2006年5月—2016年5月针灸治疗血管性痴呆的相关文献，计算机检索以“血管性痴呆、血管性认知障碍、针刺”等为主题词和自由词在CNKI、维普、万方数据库中进行检索；以“acupuncture therapy、vascular dementia、vascular cognitive impairment”等为主题词和自由词在PubMed中检索。对不能获取的文献在湖南中医药大学图书馆进行手工检索。结果显示：所选经脉使用频次前3位的依次是督脉、胆经和胃经(并列)、脾经；主穴使用频次>5次的穴位依次为：百会、四神聪、神庭、风池、水沟；配穴使用频次>5次的穴位依次为：丰隆、足三里、太冲、太溪、三阴交、血海、中脘、内关、风池。

通过研究文献发现针灸治疗VCIND处方用穴以督脉腧穴、奇穴、足少阴及足阳明经穴为主，因督脉循行直接入脑，并与诸经在头部并行或交会，《难经·二十八难》载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。表明督脉与脑的关系最为密切。其中主穴百会使用频次最高，百会者别名“三阳五会”， 是治疗脑病之要穴。又如杨上善云：“胃流津液渗入骨空，变而为髓，头中最多，故为海也。是肾所生，其气上输脑盖百会穴，下输风府也”。 由此可见，现代医家多选用以百会、四神聪、风池等头项部腧穴为主穴以祛瘀通络，依据辨证选取足少阴肾经及足阳明胃经腧穴为配穴以补肾健脾、充养脑髓来治疗VCIND，体现了以局部取穴为主，结合辨证远端配穴为辅的选穴特点。

2 针灸治疗VCIND的研究现状

2.1 单纯针刺治疗

2.1.1 体针 徐欣[9]认为VCIND的病位在脑，与心关系密切，其基本病机是气血不和、心脑失养，故将76例VCIND病人随机分为两组，针刺治疗组(40例)予以针刺足三里、血海、中脘、气海、百会、风府、照海等穴治疗以调和气血、补心益智，每周治疗2次；药物对照组(36例)口服胞磷胆碱钠胶囊0.1 g，每日3次 治疗，两组均治疗12周。结果发现：针刺在改善VCIND病人的认知障碍、视空间能力损害、日常生活能力损害的疗效方面与药物治疗相当；但终止治疗3个月后，评估病人认知功能障碍与日常生活能力损害的相应量表评分，针刺组无反复而药物组有所反复。朱永磊等[10]研究认为，VCIND的病变部位在脑，与心、肾等脏相关，因督脉循行入脑，其经穴善治神志疾患，故当“从督论治”以疏通经络、开窍益智；将80例VCIND病人随机分为观察组(40例)和对照组(40例)。观察组选取以百会、水沟、神庭等督脉经穴为主穴，并依据辨证选取配穴进行治疗；与对照组所选肩髃、曲池、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交、太冲等传统所用经穴为主的治疗进行对比；结果显示：在对VCIND病人认知功能改善方面“从督论治”针刺法明显优于传统针刺法。蔡斐[11]认为VCIND发病主要是脑络痹阻、髓窍失养所致，故采用“醒脑开窍”针法及“智三针”结合以调元神、顺阴阳、理气血、通经脉治疗VCIND病人 58例，与口服西药尼莫同治疗的59例对比，结果发现：针刺能显著改善VCIND病人的认知和记忆能力，而且优于口服西药治疗。

2.1.2 头针 《灵枢·海论》载：“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。头针治疗VCIND属于近部取穴，可以达到祛瘀通络、醒脑开窍的功效。通过研究文献发现，目前治疗VCIND的头针主要有头部经穴、头皮针、国际标准头针穴线、焦顺发焦氏头针等。陈瑜[12]将96例VCIND病人随机分为于氏头针组(48例)，予以于氏头穴分区法取额区、患侧颞区，每区5针，头针长留针8 h，每2 h捻针1次治疗；醒脑开窍组(48例)取水沟、内关、三阴交、百会、四神聪等穴治疗，各穴行针30 s，留针30 min，且上午、下午各治疗1次，两组均每周治疗6次，休息1 d，共治疗4周。结果显示：两种针法可明显改善VCIND病人的认知功能和日常生活能力且疗效相当，对于认知障碍症状的改善，除注意力改善方面二者作用相当外，在对命名、语言及定向力方面的改善于氏头针疗法均优于醒脑开窍法，而醒脑开窍法在改善视空间执行力方面优于于氏头针。李丽萍[13]认为：肾虚髓海不足，脑窍失养是VCIND发病的基本病机。将104例VCIND病人随机分为头针留针30 min组(35例)、头针留针1 h组(34例)、头针留针10 h组(35例)3组，选取顶中线、额中线及双侧顶旁1线及肾俞、足三里、太溪、悬钟等穴治疗，结果显示：治疗后VCIND病人蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)及日常生活活动能力(ADL)评分均升高，且头针留针时间越长效果越好。王晗羽[14]对脾肾两虚型VCIND采用头针(囟会透神庭、百会透前神聪等)联合体针(脾俞、肾俞、太溪、悬钟、足三里等穴)治疗与尼莫地平20 mg每日3次治疗8周，结果头体针组MoCA评分、P-300事件相关电位潜伏期、波幅与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.1.3 耳针 《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。 这表明耳与全身脏腑、经络关系密切，在生理、病理上相互影响。王澍欣等[15]认为：VCIND的发病主要是因髓海失养或元神被蒙所致，病性属本虚标实，虚则多因相关脏腑的气虚、阳虚、血虚，实则多因瘀血及痰浊所致，因此，采用耳针(取穴：心、肾、皮质下、肝、耳)联合体针(取穴以“靳三针”为主穴，并依据辨证配穴)以填精益髓、豁痰通络治疗VCIND病人49例，与单纯采用体针(取穴同前)治疗48例进行对比；分别在治疗后2周及4周进行疗效评定，结果显示：耳针联合体针对改善VCIND病人认知功能和提高社会功能优于单纯体针治疗，且起效更快，两者有协同作用，随着治疗时间的延长其治疗作用更加显著。

2.2 电针 江一静等[16]将60例VCIND病人随机分为观察组和对照组，各30例，两组病人均接受内科常规治疗及认知康复训练，观察组同时联合电针百会、神庭穴，两组均治疗8周，结果显示：观察组五维健康指数量表(EQ-5D-5L)、MoCA评分等均较治疗前升高，且明显优于对照组，表明电针百会、神庭穴在改善VCIND病人认知功能及日常生活能力方面有较好疗效。孙情[17]采用电针治疗痰瘀互结型VCIND，电针组取神庭、百会、风府、大椎、足三里、丰隆、合谷、太冲穴治疗，其中神庭与百会、风府与大椎及同侧的足三里与丰隆、合谷与太冲穴各接一组电针仪(2 Hz疏密波)，每日治疗1次，每次30 min；对照组予尼莫地平30 mg 每日3次治疗，两组均连续治疗4周，结果电针对痰瘀互结型VCIND病人总体认知功能及注意力的改善效果优于口服西药治疗。

2.3 艾灸 《景岳全书》曰：“凡心有瘀血，亦令健忘。”可见VCIND的治疗应以化瘀为要，而《灵枢·官能》载：“针所不为，灸之所宜”。 朱才丰等[18]用通督化瘀灸法，即以百会为主穴，将灸火实按于有小孔的附子片上，至局部灼热时提起，再反复灸之；神庭、大椎穴予以艾条温和灸，所有穴位均灸20 min，与尼莫地平30 mg每日3次治疗对比；两组均治疗10周后以ADL评分、MoCA评分评价疗效，结果通督化瘀灸法明显优于口服尼莫地平治疗。宋涛等[19]在心俞、肾俞穴行艾炷灸，于施灸前后在穴位表面均涂少量湿润烫伤膏；并联合针刺顶中线、额中线、双侧顶旁1线等穴治疗VCIND，每日1次，每周5次；与口服吡拉西坦片0.4 g 每日3次治疗对比，两组均治疗8周，结果表明麦粒灸可明显改善VCIND病人的认知功能。

2.4 针刺联合其他方法

2.4.1 针刺联合康复 刘淑秀[20]将90例VCIND病人随机分为3组：头穴丛刺组(30例)采用于氏头针的额区、顶前区、顶区为主穴治疗，并依据症状选取配穴：语言障碍选颞区或项区，记忆力障碍选颞区等；针康组(30例)采用在头穴丛刺留针期间进行认知功能训练法；康复组(30例)仅采用认知功能训练治疗，3组均每周治疗6 d(1个疗程)，连续治疗8个疗程后发现：头穴丛刺联合认知功能训练能更好地改善VCIND病人认知功能及日常生活能力。廖思敏[21]认为单一方法治疗VCIND往往难以取得满意的疗效，因此，采用以顶中线、额中线和双侧顶旁1线为主穴连接电针，以肾俞、膈俞、足三里、三阴交、悬钟和太溪为配穴进行常规针刺联合认知功能训练治疗，并与单纯针刺治疗(取穴同前)进行对照，两组均每周治疗6次，治疗8周后发现：针刺联合康复对改善VCIND病人的MoCA、ADL 评分及中医证候有效率方面均优于单纯针刺治疗，并认为其机制可能是通过提高血液中叶酸含量和降低同型半胱氨酸(Hcy)水平而实现的。

2.4.2 针刺联合艾灸 马小燕[22]采用针刺结合“温阳补肾”灸法治疗VCIND病人30例，即先在关元穴行龟板灸，再针刺百会、神庭、风府、大椎、命门穴，同时用艾条灸太溪穴的治疗方案与盐酸多奈哌齐5 mg 每小时1次治疗30例对比，共治疗12周；结果针刺结合“温阳补肾”灸法在提高简易精神状态评价量表(MMSE)、MoCA、ADL评分以及降低血中Hcy、C反应蛋白(CRP)水平方面均优于西药治疗。覃蔚岚[23]在神经内科常规治疗的基础上，以百会、四神聪、神庭、双侧风池、内关、足三里、三阴交为主穴(百会、神庭接电针仪)，并依据辨证配穴结合药线灸法治疗VCIND，结果显示：药线灸结合电针组的MoCA明显升高，与电针组相比差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4.3 针刺联合药物

2.4.3.1 针刺联合中(成)药 张杰等[24]认为VCIND的基本病机为肾虚髓亏、痰瘀阻窍，将80例病人随机分为治疗组和对照组，各40例，均予以内科基础治疗，同时治疗组加用补肾化痰针刺法(以百会、四神聪、神门、风池为主穴，以三阴交、足三里、丰隆为配穴)联合口服中成药复智胶囊治疗；对照组口服奥拉西坦胶囊治疗。两组治疗12周后发现：针药联合更能有效改善VCIND病人的认知功能，提高其日常生活活动能力。任志欣等[25]在神经内科常规治疗的基础上，采用针刺百会、四神聪、风池、悬钟等穴联合醒脑静注射液治疗VCIND，与单纯醒脑静注射液治疗比较，结果针药联合治疗在提高MMSE、MoCA评分方面优于单纯醒脑静注射液治疗(P<0.05)。曾莉莉等[26]认为VCIND的发病是因风、火、痰、瘀等病邪损伤脑髓，气血精气不能上输清窍，导致痰瘀浊气杂于脑髓而成。故应用具有理气化痰、和胃利胆之功的温胆汤加减联合杵针治疗VCIND，治疗4周后发现温胆汤加减联合杵针对改善VCIND病人认知功能障碍疗效显著。

2.4.3.2 针刺联合西药 张仁雄[27]认为，VCIND虽然以髓海不足为本，但痰瘀贯穿其发病的全过程，且痰瘀不仅是该病的病理产物，更是其主要的致病因素。因此，将64例VCIND病人随机分为两组，试验组(32例)采用以百会、神庭、足三里、丰隆等为主穴联合尼莫地平(30 mg，每日3次)治疗；对照组(32例)采用尼莫地平(30 mg，每日3次)治疗；结果显示：两组在治疗后MoCA评分较治疗前明显升髙(P<0.05)，试验组治疗后MoCA评分改善优于对照组(P<0.05)，表明针刺可以改善痰瘀互结型VCIND病人的认知功能。刘红霞等[28]将66例VCIND病人随机分为治疗组和对照组，每组33例，治疗组采用针刺百会、风池、心俞、脾俞、肾俞等穴位联合口服奥拉西坦治疗，对照组仅予口服奥拉西坦治疗，治疗4周后发现针药联合能改善MMSE、MoCA评分，能更有效降低血液中Hcy含量。

3 问题与展望

VCIND是VCI的早期阶段，应早发现、早诊断，尽早利用治未病和整体防治的独特优势，防止VCIND向血管性痴呆发展。通过对近10年针灸治疗VCIND相关文献进行研究发现，针灸治疗VCIND具有明显的优势，但存在以下问题：目前VCIND尚无统一的诊断标准及疗效判定标准；且多为小样本临床研究、缺乏大样本的随机对照双盲试验研究；对研究对象缺乏统一中医辨证分型；针刺治疗重点体现在选穴、配穴方面，而针对病性所选的针刺补泻手法的相关研究较少；临床研究多以近期疗效观察为主，缺少病例回访等远期疗效观察的相关研究；而且对针灸治疗VCIND作用机制研究甚少。

今后有待制定统一的VCIND诊断标准、疗效判定标准及中医辨证分型标准，以便开展大样本、多中心的随机对照双盲试验研究，有利于进行不同治疗方法之间的纵向和横向对比；在辨证施治的前提下，多开展传统针法以及针刺与中药、康复训练等多种方法联合的治疗方法，为临床治疗该病提供更优化的治疗方案；开展针灸治疗VCIND的相关作用机制研究，为临床针灸治疗该病提供理论依据。