中医治疗肝虚型失眠研究概况

赵素君，唐 明2，颜晓晗

失眠主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，眠浅多梦，重者彻夜不眠。病人夜间睡眠质量的下降，往往会伴随一些日间功能障碍的症状如困倦神疲、头晕、头痛、注意力不集中等，进而影响正常工作和生活。中医学认为其病机为阳盛阴衰、阴阳失交，其病位多在心、肝。临床上从肝辨治失眠，大多以实证为主，但肝之气血阴阳亏虚亦可导致失眠。本研究概述有关肝虚型失眠的文献，从肝虚论治失眠以丰富失眠的理论内涵，指导临床辨证施治。

1 从肝虚论治失眠的理论依据

1.1 肝主疏泄，调畅情志 肝主疏泄是肝的基本生理功能，秦伯未指出“正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力”[1]。肝气与肝阳升发条畅气机，进而能调节人的情志。肝气虚与失眠的关系见于《素问·方盛衰论》：“肝气虚则梦见菌香生草， 得其时则梦伏树下不敢起。”肝气虚可导致惊恐失眠多梦，而惊恐等情志异常又是导致失眠的重要因素，二者互为因果，研究发现失眠伴焦虑障碍和强迫症病人的情志多表现为“恐”[2-3]。肝中内寄相火，肝阳虚则无力升发疏泄，相火不得敷布，魂无以潜入于肝而失眠[4]。若肝气、肝阳不足，升发疏泄不及，可引起失眠多梦，且常伴有焦虑惊恐等情志变化。

1.2 肝藏血，血舍魂 肝内所贮藏的血液，是肝“体阴”的物质基础。肝藏血，血舍魂，魂为五神之一，与肝脏关系最为密切。《诸病源候论》论述魂与失眠的关系：“夫虚劳之人， 血气衰损， 脏腑虚弱……魂魄飞扬， 使人卧不得安、喜梦”。故肝血虚可致魂不入肝而失眠。肝阴虚可由肝血虚进一步发展而来。肝血和肝阴不足均可以导致肝不藏魂，最终影响睡眠，这种失眠常伴有多梦、梦魇、夜惊等[5]。若肝血肝阴不足，魂无所居，可见白天精神萎靡、焦虑、厌烦、躁烦，夜间失眠多梦等魂疲的表现[6]。

2 肝虚型失眠的病因病机

《谦斋医学讲稿》言：“肝虚证有属于血亏而体不充的， 也有属于气衰而用不强的”[1]。历代医家论及肝虚，多言阴虚、血虚，但尚不可忽视肝气虚、肝阳虚。肝气虚所致失眠，其病因为先天禀赋不足而肝气素虚，或年老而肝气自衰，或屡犯寒邪、或情志不遂[7-8]。若肝气虚则摄血无力，肝藏血功能失职，魂无所定则易致失眠多梦[9]。若气失调达，情志不畅亦致失眠。肝阳虚多由肝气虚发展而来，肝中内寄相火，肝木左升，胆木右降，若肝阳不足，肝木升发无力，胆经相火不降，魂无以潜入于肝，则可致失眠[10]。肝血虚多因先天禀赋不足，久病耗伤肝血，失血过多等所致[11]。若肝血虚，则魂无所居而失眠。肝血不足，虚热内生亦致不寐[12]。肝阴虚病因为年老肝肾之阴精渐衰，或温病后期，热伤肝阴，或肝郁化热，耗伤肝阴，或肾水不足，不能滋养肝木，或由肝血虚发展而来[13]。肝阴虚则阴不能制阳，虚阳浮越上扰心神而失眠。

3 肝虚型失眠辨证分型

3.1 肝气虚型 《辅行诀》记载“肝气虚， 其人惊恐不安， 气自少腹上冲咽， 呃声不止， 头目苦眩， 不能坐起， 汗出心悸， 干呕不能食， 脉弱而结”。肝气虚所致失眠表现为多梦，甚至噩梦，夜间易惊醒。肝气不足，升发疏泄不及可见善太息，胸胁满闷。肝在体为筋，开窍于目，肝经循行达于巅顶，故肝气虚可见疲乏无力、头晕目眩。肝气虚，木不疏土，可见腹胀满而不欲饮食、干呕。若肝气虚累及于心，可见心悸气短，自汗出。肝气不足则肝脉不扬，其脉沉弱。

3.2 肝阳虚型 阳虚乃气虚之渐，肝阳虚多表现为本虚标实，肝阳虚可出现睡中手足抽搐、少寐多梦[14]。《太平圣惠方》言：“夫肝虚则生寒， 寒则苦胁下坚胀，寒热， 腹满不欲饮食， 悒悒情不自乐……筋脉挛缩……其脉沉细滑。”阳虚则寒，寒性收引，故肝经所过之处可见拘急不舒之象，如胁下硬，少腹满，筋脉挛急，甚则寒疝。肝阳不足，少阳枢机不利可见寒热往来。肝阳亏虚，机体失于温煦则倦怠乏力，手足不温。病及于脾胃可见腹满，嗳气呃逆，大便少或便溏。脉沉细滑，左关微弱。

3.3 肝血虚型 肝血亏虚，魂无所藏，神魂不安，致不寐多梦。《黄帝内经·素问》曰“血气者，人之神，不可不谨养”。肝血亏虚，心神失养则心悸不安，失眠健忘。肝开窍于目，其华在爪。肝血不足，两目失于濡养则眼花干涩，视物不清；爪甲不荣，则指甲干枯质脆；筋脉失于濡养，可见肢体麻木。肝经失于濡养则见胁肋隐痛。其脉多弦细。

3.4 肝阴虚型 《医效秘传》指出“若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”。肝阴亏虚，阴不制阳可见夜间躁烦难以入睡，甚则彻夜不得眠。肝阴亏虚，虚热内生，上扰心神，其失眠多伴潮热盗汗，心悸不安。肝阴不足，肝之阳气亢逆升浮，上扰清窍，可见面红目赤，眩晕耳鸣，急躁易怒。若灼伤肝络则胁肋灼痛，津液亏虚，筋脉失于濡润而见筋惕肉瞤。其脉弦细而数。

4 肝虚型失眠的治疗

凡一切虚损证候，皆可遵循“虚则补之”的治疗原则。肝气不足者补益肝气，肝阳亏虚者温补肝阳，肝血不足者补血养肝，肝阴亏虚者滋补肝阴。失眠属肝气亏虚者，补肝益气。肝之补法、有3种观点：①《素问》记载“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，其强调补益肝气，着眼于肝之“用”，药味以辛为主，顺从肝主疏泄的生理特性；②《金匮要略》中所提及“夫肝之病，补用酸，助用焦苦……肝虚则用此法”，其补肝之法，以补肝之“体”立论，药味以酸为主，肝体阴而用阳，血为气之母，肝之阴血充足，则肝气化生有源，肝魂亦有所归。③张锡纯认为“黄芪性温而上升，以之补肝”，并创升肝舒郁汤。黄芪味甘性温，其补肝气的机制主要有两方面，一为其升发之性，二为实脾以补肝[15]。肝气虚所致失眠可以味辛之药为主，酸甘为辅，酌加理气之品助肝行气。

肝阳虚所致失眠者，当温补肝阳。肝阳虚者多用辛甘大热之品，如吴茱萸、附子、肉桂、肉苁蓉、川椒等[16]。赵学印教授所创温肝汤用以治疗肝阳虚，方以吴茱萸温补肝阳为君，其味辛性热，又入足厥阴肝经，肉桂、附子助君药温肝阳，通经脉，肉苁蓉、沙苑子滋补肝肾之阴，既可防燥热伤阴，又寓阴中求阳之意，黄芪补肝气助肝阳敷布，细辛、生姜增强通阳之力[17]。治疗肝阳虚型失眠，当以辛热之药通经温阳，佐以滋阴。

失眠辨证属肝血亏虚证者，当补血养肝。肝体阴而用阳，血属阴而为肝体，补肝之血，当选酸甘之品以补肝体。武燕峰[18]通过临床研究表明酸枣仁汤治疗肝血不足型失眠总有效率达91.3%。郭振武教授治疗肝血不足所致失眠，在酸枣仁汤基础上加当归白芍、川芎、延胡索[12]。酸枣仁味酸入肝经，用之为君以补肝体，白芍、当归酸甘化阴，养血柔肝，川芎、延胡索疏肝活血使补而不滞。若肝血不足累及于心，心肝血虚者，又可加茯神、远志、夜交藤等养心安神之品。治疗肝血不足所致失眠，当以酸甘之品补血养阴，配以辛温之品行气活血。

肝阴亏虚型失眠，其治疗以滋补肝阴为原则。阴虚则易生内热，肝阴亏虚所致失眠多用甘寒养阴之品，既滋补肝阴又可清虚热。董湘玉教授自制滋阴镇潜安神汤治疗肝阴虚型失眠，方由百合地黄汤、一贯煎、天麻钩藤饮加减而成，以甘寒之生地、百合为君药[19]。肝肾同源，若肝阴亏虚，累及于肾可致肝肾阴虚。赵杰荣等[20]临床研究表明，六味地黄丸合黄连阿胶汤加减治疗老年肝肾阴虚型失眠效果优于艾司唑仑。徐凌云教授善用杞菊地黄汤加减治疗肝肾阴虚型失眠[21]。治疗肝阴亏虚型失眠，当以甘寒滋阴清热为主，配以养血补肝之品。

5 小 结

从肝论治失眠，大多以实证为主，但肝虚所致失眠也不可忽视。脏腑虚证所致失眠以心虚证为最多，其次为肝虚证[22]。肝虚所致失眠可从气、血、阴、阳4个方面分析探讨，对于肝虚所致失眠当从补肝的角度出发，而不可拘泥于“肝无补法”之常论。目前，临床对于肝虚型失眠研究较少，诊断标准不明确，临床疗效难以客观评价，今后应拓宽治疗失眠的辨证思路，加强对肝虚所致失眠的研究，为临床肝虚型失眠的治疗提供理论依据。