李华山教授治疗溃疡性结肠炎的临证经验

张国霞 李宇飞 王晓锋 李华山

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

溃疡性结肠炎是临床上常见的疑难病，本病在我国发病率较低，仍属于少见病，但近20 余年来其就诊人数呈快速上升趋势[1]，本病具有难治性且易复发性，被世界卫生组织列为现代难治病之一。目前西医临床治疗措施有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、硫嘌呤类药物、沙利度胺、英夫利西单克隆抗体、环孢素、他克莫司及粪菌移植，甚至手术治疗[2]。吾师李华山教授为中国中医科学院广安门医院肛肠科主任医师，在其30 余年的行医中，积累了大量治疗溃疡性结肠炎的经验，笔者在跟诊过程中发现中药配合西药治疗溃疡性结肠炎较单纯使用西医治疗而言效果更强且复发率更少，现将李华山教授的临证经验介绍如下：

1 溃疡性结肠炎的中医病名、病因病机

1.1 中医病名取决于临床表现

中医古籍中没有溃疡性结肠炎的专门的病名，本病的主要临床表现为黏液脓血便、腹泻、腹痛、里急后重等，可对应中医古籍中的“肠澼”“下利”“休息痢”“久痢”“赤白痢”“脓血痢”“脏毒”“大肠泄”“小肠泄”等，中华中医药学会脾胃病分会在2017 年溃疡结肠炎中医诊疗共识意见中指出，因为本病病程长、易复发、活动期与缓解期交替出现，因此将本病称之为“久痢”[3]。李华山教授认为，本病的中医病名主要根据临床表现，活动期与缓解期的症状不同，病名亦不同。若表现为黏液脓血便、里急后重者，为“痢疾”；若表现为大便次数增多、粪质稀薄，无明显脓血便者，为“泄泻”。

1.2 溃疡性结肠炎的病因病机

1.2.1 脾肾不足是发病基础 《黄帝内经》[4]云：“正气存内，邪不可干。”《诸病源候论》[5]云：“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气乘虚入客于肠间，虚则泄，故为痢也。”西医学认为，本病的病因不明，可能与遗传因素有关[6]，这也从侧面佐证了正气不足这一发病基础。李华山教授认为，脾肾不足是溃疡性结肠炎的内因。“脾为气血生化之源”“诸湿肿满，皆属于脾”，若脾虚不能运化水谷精微，则大便次数增多，脾气虚不能固摄血液，血溢脉外，则为便血。“肾主水”，蒸腾气化津液，为先天之本，若先天不足或泄泻日久伤肾，则水湿内停，发为本病。正如秦景明《症因脉治》[7]云：“夫治痢……但补脾补肾，乃是后来调理之法也。”

1.2.2 大肠湿热是发病关键 《丹溪心法》[8]云：“赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本。”朱肱《类证活人书》[9]曰：“湿毒气盛，则下利腹痛，大便如脓血，或如烂肉汁也。”有研究表明，本病的证型以大肠湿热证最为常见，而大肠湿热证患者中发于夏季者最多[10]。李华山教授认为，湿热的由来，不外乎内外。外因为感受湿热邪气，人与自然是一个整体，夏季正值暑热之邪当令，且夏季多雨，暑热之邪多夹湿邪，故湿热交蒸；内因为嗜食肥甘厚味、饮食不节或不洁，超出脾胃运化能力，致湿热邪气由内而生，阻于大肠经络，致气血凝滞，筋脉横解，血败肉腐，发为本病，且湿热互结，如油入面，难解难分，病程胶着，缠绵难愈。

肾为先天之本，内藏元阳，是人体生命活动的原动力，脾阳根于肾阳，脾胃的运化作用需要肾阳的温阳；脾胃为后天之本，肾阳又需要脾阳的补充，即先后天相互滋生。李华山教授认为，脾虚湿盛贯穿于本病的始终，湿为阴邪，易伤阳气，泄泻日久，则脾阳受损，不能协助肾阳，日久肾阳虚衰，不能温暖脾阳，出现久泻不愈、大便清稀或顽固不化、五更泻等脾肾阳虚的表现。

2 溃疡性结肠炎的论治经验

2.1 补脾益肾、固护正气

脾肾虚弱是溃疡性结肠炎的发病基础，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。李华山教授认为，脾胃为气血生化之源，脾胃健运对于津液生成、输布及运行至关重要。正如《景岳全书》[11]云：“泄泻之本，无不由于脾胃……以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”若脾失健运，则不能运化水谷精微，发为腹泻，正所谓“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生胀。”脾能摄血，若脾气不足，则气虚不能固护血液于脉中，血溢脉外，故见便血。此类患者临床主要表现为腹泻、腹部隐痛或腹痛绵绵，便血或多或少，乏力，纳呆，腹胀，临证中李华山教授善用健脾益气之品以健运中焦，升清化浊，尤善用人参、茯苓、白术、山药等。人参补人体一身之气，正气充足，则邪气自除。茯苓甘、淡、平，甘可补脾，淡可渗湿，使水湿从小便而解。《长沙药解》[12]云：“白术，微甘、微苦，入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊音而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利。”李华山教授认为，白术具有双向调节作用，小剂量健脾止泻，大剂量益气通便。现代研究表明，白术多糖能够调节肠道黏膜修复表皮生长因子受体、转化生长因子β1，促进肠道黏膜修复，能够在一定程度上防治大肠杆菌诱导的小鼠腹泻[13]。山药味甘，性平，补虚劳，脾胃虚弱者可长期食疗。此外，“六腑以通为用”，李华山教授在大量补气药中常常加入砂仁、陈皮，芳香醒脾，使补而不滞。

吾师李华山教授认为，若久病及肾，则出现脾肾阳虚证，此时患者表现为：五更溏泻、食少不化，久泻不止，腰膝酸软，畏寒肢冷，脉沉。宜加入温补肾阳之品，如四神丸。其中，肉豆蔻辛温，温中行气，涩肠止泻；五味子酸温，补肾止泻；吴茱萸辛热，除湿燥脾；补骨脂辛温，壮肾阳，温脾阳、止泻。四药合用，“大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣。”

2.2 清热祛湿、祛除邪气

《类证治裁·痢症》[14]所云：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，迸入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”李华山教授认为，湿热是本病的主要病理因素，临床中大肠湿热证患者最常见。此时患者多处于活动期，临床表现为腹痛，里急后重，黏液脓血便，或味臭秽，伴肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。治疗当急则治其标，治以清热利湿，迅速控制症状。在治疗本病时应将辨证论治与辨病分期论治相结合，本病急性发作期多表现为大肠湿热证，缓解期多表现为脾肾亏虚证或虚实夹杂证，临床上应分清虚实、辨清主次。李华山教授临床善用白头翁、黄连等苦寒之品，寒以清火，苦以泄热，清热燥湿，共解大肠湿热。有研究表明白头翁具有抗炎作用，能降低结肠组织的炎症细胞因子如肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-6、前列腺素E2的水平[15]。黄连具有抗菌、抗炎作用，黄连中的小檗碱能够有效抑制急慢性炎症反应[16]。

刘河间提出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”[17]李华山教授认为，溃疡性结肠炎患者常表现为里急后重，此症状为大肠经气不畅的典型表现，而导致大肠经气不畅的原因有寒有热、有虚有实，临床虽大肠湿热证最常见，但不可一概而论，大肠寒湿、中气不足、肝郁气滞均可表现为里急后重，因此应详审病机及病证特点，若无明显的寒热倾向，李华山教授临床善用木香、枳壳、槟榔等理气之品行大肠气滞，若寒象明显可选用胃苓汤、四神丸加减，若热象明显可选用芍药汤、葛根芩连汤加减，若中气下陷者常选用补中益气汤加减。即所谓“调气”，气热者凉之则调，气寒者温之则调，气虚者补之则调，气陷者举之则调，必使气和。

“久病入络”，血瘀即是发病因素，又是病理产物，瘀血阻滞，血液不寻常道而致出血，出血日久又致瘀血阻滞于内。因此，李华山教授在治疗过程中亦重视调血和血，在临床上常用三七、当归、芍药、桃仁、红花、川芎等活血之品除大肠瘀血，其中芍药除血痹、止腹痛，为治痢佳品。若便血较多者，亦可加入收涩止血之品，如蒲黄、棕榈炭、藕节炭等，但要注意平衡好止血与活血之间的关系，注意中病即止，以防闭门留寇。

2.3 疏肝理脾、扶土抑木

肝主疏泄，肝气调畅则脾胃之气升降运动正常。水谷精微得以消化吸收，糟粕得以排泄。《血证论·脏腑病机论》[18]云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”李华山教授认为，肝与脾胃在生理功能上相互作用，病理上密切相关。脾肾不足为溃疡性结肠炎发病的根本原因，生理上木克土，病理上脾虚则肝气易乘之，故溃疡性结肠炎常由情志抑郁或焦虑诱发，且此病病程长，复发率高，迁延难愈，给患者造成了严重的心理负担，致肝主疏泄功能异常，影响脾之升清、胃之降浊，形成恶性循环。因此，若临床见情志焦虑抑郁，发病常有情志因素诱发，腹痛即泻，泻后痛减、腹胀、脉弦者，要重视调理肝脾，即所谓“治泄勿忘调肝”。临证中李华山教授善用痛泻要方加减，方中白术、陈皮健脾，芍药止痛，防风疏肝。四药合用，补脾盛湿而止泻，柔肝理气而止痛。现代药理研究表明，痛泻要方能够改善肠黏膜病理形态，促进肠黏膜愈合，减少炎症因子IL-1β、TNF-α、IL-4[19]。

2.4 科学饮食、调畅情志

西医学认为，肠道菌群通过菌-肠-脑轴的双向作用在溃疡性结肠炎的发病中起到了关键作用[20-21]。目前研究表明，摄入过多的动物蛋白、脂肪及糖类可能增加溃疡性结肠炎的患病风险，而膳食纤维、n-3多不饱和脂肪酸、益生菌、维生素C、维生素E 对溃疡性结肠炎具有防治作用[22]。李华山教授认为，“有胃气则生，无胃气则死”，科学的饮食调护能够缩短溃疡性结肠炎的病程且减少复发，溃疡性结肠炎患者的饮食应能够提供足够的热量、适量的优质蛋白和膳食纤维，重视补充益生菌及微量元素，宜少食多餐，不宜过饱过饥，忌食生冷、油腻、腌制、易产气等刺激之品以免增加对肠道的刺激从而加重腹泻，病情严重者禁食并予肠内或肠外营养支持。对于缓解期的患者应根据患者的体质重视日常食疗，多食用新鲜的水果和蔬菜、适当补充鱼油。若大肠湿热重者，可于粥中加入车前草、葱白；若平素情绪急躁易怒或性情焦虑抑郁者，可予薤白葱白粳米粥；若脾胃虚弱者可多食莲子、山药、扁豆、薏米等。目前有研究表明，溃疡性结肠炎的发病可能与免疫球蛋白G（IgG）介导的食物不耐受有关[23]，目前通常采用酶联免疫吸附试验检测患者血清中食物过敏原特异性IgG 抗体来判断不耐受食物的种类。李华山教授认为，该法敏感性和特异性并非100%[24]，溃疡性结肠炎患者的食物不耐受具有很强的不确定性且种类丰富，因此除抽血检查外，患者应采取自我监测、自我管理，日常生活中应记录下有哪些饮食会诱发肠道不适并尽量避免。

有研究表明，溃疡性结肠炎患者具有躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性、对疾病偏屈服和回避的特点[25]。临床上，部分复发病例由抑郁、情绪低落、焦虑等引起。因此，李华山教授认为，应重视心理干预，与患者进行积极有效耐心地沟通，向患者详细地解释此病的相关知识，强调溃疡性结肠炎虽然病程迁延难愈，但是通过积极治疗可以维持缓解，达到临床治愈，并且能够保持正常的生活状态，缓解患者的紧张焦虑；耐心听患者诉说内心感受，寻找引起其不安的原因，并针对性地予以心理指导；鼓励患者应用各种松弛疗法，转移注意力；鼓励患者与家人、朋友、病友沟通，增强战胜疾病的信心；鼓励患者适度运动，合理地发泄自己的情绪。

3 常用验方

吾师李华山教授依据其30 余年的临床经验，以参苓白术散合葛根芩连汤治疗溃疡性结肠炎，临床疗效显著。其中参苓白术散健脾祛湿，扶正治本；葛根芩连汤清热祛湿，祛邪治标。二者合用，扶正祛邪，标本同治。若脓血便较多者，加败酱草、白头翁、薏苡仁等；若便血较多者，加地榆、槐花、紫草等，若腹痛明显者，加延胡索、枳壳、芍药等；若下利日久、畏寒肢冷者，加补骨脂、肉桂、干姜等。现代研究表明，参苓白术散能够抑制结肠组织ERK/p38 MAPK 信号通路的激活，增加结肠对肠道内水的吸收[26]。葛根芩连汤能够降低大肠湿热证模型大鼠血清IL-1、IL-2 和IL-6 含量从而达到治疗炎症性肠病的效果[27]。

4 小结

总之，李华山教授认为，溃疡性结肠炎以脾肾亏虚为本，大肠湿热是此病的关键因素，治疗过程中应辨证与分期辨病相结合，本病纯虚证和纯实证少见，多为虚实夹杂证，治疗时应从整体上把握此病，详审病机、有所侧重，虚则补之，实则泻之，或清热祛湿、行气导滞，或健脾益气、温肾助阳，同时应把握好活血与止血的关系，补气与行气的关系。此外，要调整饮食习惯，重视情志因素在本病中的影响，治疗莫忘调肝。