沈舒文教授应用相反相成思维的学术经验探析

叶峥嵘 吴 琳 沈舒文

1.陕西中医药大学名医管理办公室，陕西咸阳 712046；2.陕西省咸阳市中心医院药剂科，陕西咸阳 712000

黑格尔曾指出“凡有限之物即是自相矛盾的，由于自相矛盾而自己扬弃自己”“由于自身的活动自己过渡到自己的反面”[1]。任何事物都存在着既对立（相互制约、相互排斥）又统一（相互依存、相互为用）的两个方面，它们之间相反相成的关系决定着事物的生长、变化和消亡。健康状态是人体对立统一关系相协调的体现，疾病情况是机体对立统一关系不协调的表现。因此，维护这种对立统一关系的相反相成思维，在医药学理论体系中有着非常重要的价值和地位。《黄帝内经·素问》[2]中即有“亢则害，承乃制，制则生化”的论述。《伤寒杂病论》[3]是最早运用相反相成思维方法的典范，后世医籍中有关其专论可见张景岳的“反佐论”、张志聪的“寒热补泻兼用辨”、周学海的“升降出入论”、石寿棠的“用药大要论”等。沈舒文教授为博士生导师，陕西省首批名中医，全国名老中医专家传承工作室传承人，全国第四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗疑难杂症，尤其对消化系统疾病有独到的见解，在相反相成思维的相关理论阐释发挥和病机治法认识及方药配伍应用等方面积累了丰富的经验，现将其探析如下，以飨同道。

1 相反相成思维的相关理论阐释发挥

《汉书·艺文志》[4]载：“仁之与义，敬之与和，相反而皆相成也。”这与中医阴阳学说中的阴阳对立、阴阳互根等十分相似。《素问·阴阳应象大论》[2]指出：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阳以阴为基，阴以阳为偶；阴为阳守持于内，阳为阴役使于外，阴阳相互为用不可分离。围绕与“精不足者，补之以味，形不足者，温之以气”并驾齐驱的又一治虚常法——“阴中求阳，阳中求阴”，沈舒文教授详细论述了其源流和含义，以阴阳这一相反却互根互化的相成为基础，认为阴中求阳生、阳中求阴长是立足本源的化生理虚法门。并就阳中求阴分析了甘温建中化阴阳以治虚劳、温补元气生阴血以退虚热、培补中气摄阴血以治失血、补健脾气生心血以治心悸和温补肾阳化津液以治消渴等临床应用，就阴中求阳讨论了水中取火温肾阳以治水肿、引火归原纳浮阳以降虚火、阴中取阳纳肾气以治虚喘、水中补火温命门以治泄泻和从精化气立中气以治内伤等的临床价值。沈舒文教授[5]提出的“阳中求阴，必纳阴柔于温补之中；阴中求阳，须纳温补于阴柔之内。如此组方，寓柔于刚，动中有静；寓刚于柔，静中有动，方能求生有根，求化有源，阴阳相配，不失其平”更是相反相成思维运用的高度概括。

作为又一对相反相成的范畴，虚实的相生普遍存在于中国传统文化之中。《素问·通评虚实论》[2]指出：“邪气盛则实，精气夺则虚。”沈舒文教授运用相反相成思维提出疾病进展过程中存在正虚与邪实的交错病机状态，虚与实动变于正邪的相互消长中，虚证与实证间极少能截然划分，并将这种本虚与标实常相兼，虚与实相关联的证候状态称为“虚实关联证”[6]。沈舒文教授认为难治疾病并不是单脏受损，或气血阴阳独实独虚，而是一脏发病，它脏受累，一方邪实，它方虚损，往往处在多脏受损，虚实夹杂之中。这种复杂性决定了它的难治性[7]。因此，在治疗中通过相反相成思维辨析存在于虚与实病机统一体中的虚实结构特征和虚实形成的因果关系，并以此确定临床中本虚标实的治疗缓急和治疗主次，对难治疾病的临床治疗具有很好的指导价值。同时，沈舒文教授还指出中医证候结构很难用单实、单虚的标准所规范，非实即虚的标准化与临床正邪相兼、虚实关联的证候特征及标本辨治的临床思维拉开了距离，开展疾病的证候研究应符合中医的临床思维特征[8]。此外，沈舒文教授指出调畅营卫是通过温通血脉来实现的，调补营卫则立足化源，建立中气，以求营卫之生[9]，也是以相反相成思维对人体生理功能理论之一营卫的阐释发挥。

2 相反相成思维的相关病机治法认识

“反”强调对立不可或缺，“和”则是追求相反中的相成，“和”是对“反”的继承、发展和升华，是对“道”由相反向相和的催动与延续[10]。《道德经》[11]曾云：“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和。”作为中华传统文化的内核之一，相反相成思维在中医学中无处不在地被应用。阴阳学说被中医用来说明人体生理和病理过程中对立统一的矛盾关系，“阴平阳秘”是机体有序稳定和动态平衡的健康状态；“阴阳失调”是疾病情况下对立统一关系不相协调的表现。生命的特征是气的运动与转化，而气化的本质是机体内部阴阳消长的矛盾运动。沈舒文教授认为，从脏腑气机意义上讲，病证的发生是脏腑功能失调、违生理而运行的结果，不少难治病证中存在着两种相反势态的临床症状。提出应用纵擒宣摄法予以治疗，调节脏腑功能的太过与不及，气运不及纵而宣之使其张；气运太过擒而摄之使其敛，从而使功能相反的病理势态归于平复[12]。针对胃肠运动功能，沈舒文教授指出胃纳脾运是消化活动的基本形式，纳与运是功能的体现，降与升是运动的表现。脾胃气机彼此相反相成的升降运动，构成对饮食的受纳消化、吸收、输布与排泄。以胃排空延迟和小肠推进减慢为特征的肠动力障碍病机为是脾胃升降失常，气机阻滞。根据胃主纳降浊、脾主运升清、脾喜燥恶湿、胃喜湿恶燥的特点，采用补脾升脾、和胃降胃、除湿运脾、滋阴润胃予以治疗[13]。

慢性萎缩性胃炎常病史漫长，迁延难愈。根据相反相成思维，久病多虚，因虚而滞，因滞而虚，虚中常兼有滞，虚滞因果相关联，且虚与滞常变动于彼此的盛衰演化过程中。沈舒文教授指出其基本病机为“滞损交加”，虚分气虚及阴虚，而常以气阴两虚者多见；滞有气滞、食滞、湿滞、络滞之别，并且多呈兼夹之势。气虚在脾致使运化不及而滞，阴虚在胃引起湿热内蕴，日久可酿痰湿凝滞。临床理虚通补阴阳，阳虚温气，阴虚释津；治实通运分食湿，食滞消运，湿浊宣化；脾滞胃旺治湿热，辛开苦泄；久痛屡发治痰瘀，通阳通络[14]。同时，针对类风湿关节炎这一难治性疾病，沈舒文教授依据相反相成思维认为正邪盛衰的动态变化贯穿于该病始终，邪盛与正衰的进退变化反映了疾病不同阶段的标本特征。正虚是邪恋的病理基础，邪恋是病变的关键因素。因此在治疗中要权衡标本虚实，调整邪正盛衰。在疾病早期的邪盛标实阶段，要将祛除风湿凝瘀作为基本治法；到了疾病的中晚期，正虚恋邪且本虚渐为突出，应将补益气血和肾阳督脉放在主要方面[15]。此外，面对癌症这一难治疾病，沈舒文教授认为该病形成后易损胃碍脾滞纳运，耗气嗜血伤气阴。常在演进中因实致虚，因虚致实，形成虚实彼此起浮变化的不同病期证候动态特征[16]。基于相反相成思维，在治疗时常将补虚扶正固本和破结聚祛癌瘤相结合，形成宏观整体调治与局部抗癌用药的临床方案。在胃癌治疗中，提出早期先滞气分，治宜理气化痰；中期毒瘀交阻，气阴亏虚，治宜益气养阴，解毒散结；晚期胃气虚败，化源告竭，治宜恢复元气，调补脏腑，注重毒瘀水湿的清除[17]。在食管癌治疗中，早期从痰气交阻，正气始亏辨治，治以化痰开结降气为主，补脾润降胃气；中期从毒瘀交阻，气阴两虚辨治，益气养阴，兼化瘀消痰软坚；后期癌瘤盘根结实，饮食难进，形消肉脱，胃土虚败，以补脾胃、促进纳谷为要[18]。

3 相反相成思维的相关方药配伍应用

在“复杂性研究”的课题中，将具有磁性的小立方体散乱放置在盒子里，任意相反摇动这个盒子后，人们会看到盒子中的小立方体根据磁极的取向互相连接形成一个有序的结构[19]。由此可以发现，单一方向的用力结果不可想象，只有通过相反相成才能使其回归到有序的状态。同样，病态的机体就像一堆散乱的小立方体，要使其有序回归同样需要相反相成的外力。相反相成是方剂配伍的基本思维方法[20]。将性味、升降浮沉、刚柔润燥和功用有别的药物“相反”配伍，使其经过制约、拮抗、协调等方式达到增强疗效、舍性取用、解毒纠偏等“相成”的功效，是唯物辩证法中对立统一思想在药物配伍中的具体运用[21]。在现存的首部方剂著作《五十二病方》[22]中就有应用相反相成思维进行药物配伍的寒热攻补兼施组合，而《伤寒杂病论》[3]辨证论治体系中的寒热并用、攻补兼施、散敛共济、升降相因、润燥相合等更是后世应用相反相成思维进行药物配伍的指导。李时珍曾云：“一冷一热，一阴一阳，阴阳相济，最得制方之妙。”沈舒文教授在上述理论阐释发挥和病机治法认识基础上，将相反相成思维有关的方药配伍应用于疾病的临床治疗，取得了较好的疗效。

在脾胃病治疗方面，针对湿热内蕴致使化纳失施出现嗳气频频、嘈杂反酸、心下痞满等，常用半夏泻心汤加吴茱萸等辛开苦降以达胃纳脾运，若兼胃阴受损则合用太子参、麦冬、石斛等，攻补兼施；针对脾胃升降失常导致中焦气机壅滞出现脘腹胀满、食欲不振、排便不畅等，常在黄芪、葛根、升麻、藿香、荷叶等升补脾气的基础上，配伍苏梗、佛手、枳实、炒莱菔子、槟榔等降胃通腹，升降合用；针对脾湿胃燥引起水谷纳运转输异常出现纳呆腹胀、恶心呕吐、胃脘隐痛灼热、口干饥不欲食等，常以平胃散加砂仁、寇仁等配伍玉竹麦冬汤甘润养阴，燥湿（润）相济[23]。根据癌症发生、发展中的虚实关联和滞损交加的证候结构特征，沈舒文教授在胃癌前病变的治疗中多用太子参、麦冬、石斛配伍蒲黄、五灵脂、佛手等滋胃通络[24]，在胃癌治疗中多用人参、黄精、灵芝、白术配伍陈皮、藤梨根、土鳖虫、守宫等扶正祛邪[17]，在食管癌治疗中多用太子参、麦冬、沙参、石斛等润降胃气，配伍硇砂、石见穿、威灵仙、山慈菇等解毒散结[18]。对于肾病综合征蛋白尿和水肿均明显者，选用山茱萸、金樱子、沙苑子、芡实等固摄肾脾精气消除尿蛋白，配伍泽泻、车前子、白茅根、益母草等疏泄肾脾水气；对于慢性阻塞性肺疾病缓解期多表现为气短微喘、呼多吸少、动则喘甚、气不得续、肢冷面青者，选用熟地黄、补骨脂、蛤蚧、沉香等摄纳肾气，配伍橘络、紫菀、款冬花、紫苏子等纵肃肺气；对于结肠炎出现大便溏稀且排便不畅者，选用枳实、槟榔、制大黄等通腑导滞，配伍白术、肉豆蔻、乌梅、赤石脂等涩肠止泻。这些都是纵擒宣摄的相反相成思维[12]。若肠易激综合征因脾胃虚寒使患者慢性腹泻常多年难愈，并常因情志因素或饮食不慎可激发暴泻，出现水样便，便中可夹有完谷，腹痛肠鸣，脐周不适者，老师选用茯苓、猪苓、泽泻、白术等分利水湿，配伍肉豆蔻、补骨脂、赤石脂、诃子等补肾涩肠[25]。

4 典型病案

患者，男，46 岁，农民，咸阳乾县人。2019 年7 月22 日初诊。以“腹痛，里急后重，黏液脓血便3 个月”为主诉求治。症见腹痛腹泻尤以遇凉为甚，时有里急后重，大便质稀夹赤白黏液脓血，且便时肛门灼热。自觉疲乏纳差，口干不欲饮，舌淡红苔黄腻，脉滑数。肠镜检查示：溃疡性结肠炎。诊断为溃疡性结肠炎，辨证属脾虚湿滞，寒热错杂。治宜健脾散寒，导滞清热。方药：党参、白术、白芍各15 g，干姜、陈皮、防风、枳实、槟榔各10 g，白头翁、马齿苋各30 g，木香、甘草各5 g。6 剂水煎分早晚服。2019 年7 月29 日二诊：自诉腹痛、里急后重、黏液脓血便均明显减少，食欲增加，口干缓解。舌淡苔薄黄，脉滑数。效不更方，原方继用6 剂，用法同前。2019 年8 月5 日三诊：已无腹痛、里急后重和黏液脓血便，稍觉疲乏，纳食尚可，偶有腹胀便细且排下不畅，遇凉腹部不适伴大便溏稀。舌淡红苔薄白，脉弦缓。寒热错杂已明显缓解，脾虚湿滞尚存。治以健脾除湿，行气导滞。方药：黄芪、党参、白术各15 g，藿香、荷叶、枳实、槟榔、肉豆蔻各10 g，炒莱菔子30 g，甘草5 g。10 剂水煎服，隔日1 剂。药后已无明显不适，嘱口服香砂六君子丸巩固治疗。

5 小结

世界上所有的事物都按不同规律实现着多样性的统一，统一体的各方既有相资相济的关系，又有相反相制的关系，此即和而不同的动态二元观念，也就是相反相成的思维模式。不同于二元对立观念和一尊的多元体系，这种模式是中华文化系统内的主要思想模式，决定着我国一直屹立于世界民族之林，也是中医药理论体系形成的重要影响因素，体现着这一传统医学所固有的优势和特色。时至新时代，中医药的发展迎来了天时、地利、人和的大好形势，传承中医药这一伟大宝库，守正创新的方法将发挥着非常重要的作用。以上是沈舒文教授四十多年运用相反相成思维的学术经验总结，内容涉及理法方药，对中医学的发展当会产生一定的作用。