加速康复外科理念在全身麻醉病人术后麻醉复苏期的应用

魏雁涛

大同市第五人民医院，山西 037000

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是由丹麦Henrik Kehlet教授提出，指为使手术病人加速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的、优化的护理措施，从而减轻病人心理和生理的创伤应激反应，同时减少术后并发症，缩短住院时间，降低死亡风险及医疗费用[1]。该理念是将术前准备、手术方式、麻醉管理、疼痛控制等方面的新技术与传统护理方法的改进相结合，从术前、术中到术后对病人实施一系列干预措施，最大限度地减少病人术中应激反应、术后并发症，从而加快病人术后康复。麻醉管理体现在ERAS各个环节中,包括术前宣教、术前评估、麻醉方式及用药、液体治疗、体温监测、术后镇痛等方面［2］。麻醉复苏室（postanesthesia care unit，PACU）病人的管理为ERAS麻醉管理的重要环节，在减少术后并发症、改善麻醉苏醒质量、减少不良刺激、促进病人康复、提高病人满意度等方面起重要作用［3］。病人手术结束后麻醉药物作用不能立即消失，加上手术造成的创伤，使得病人麻醉复苏期容易出现相关并发症，从而影响病人的手术效果以及麻醉安全[4]。ERAS理念应用于多专业全身麻醉病人术后麻醉恢复期的护理，均取得满意的效果。我科自2019年3月开始对全身麻醉术后病人在PACU应用ERAS理念进行护理干预，现报告如下。

1 术前准备

1.1 人员培训 建立麻醉复苏期ERAS理念管理流程，对PACU护理人员进行培训，内容包括ERAS相关知识、护理新理念、新思想、PACU护理常规、复苏期并发症的预防、心理护理等。建立ERAS理念下的PACU病人复苏的管理体系，弹性排班，合理安排护理人员，保证手术高峰期人力充足，确保病人麻醉恢复期平稳、安全地渡过。

1.2 病人准备 基于ERAS理念的病人准备包括：①非肠道手术术前无须进行肠道准备；②麻醉前12h进食流质清淡饮食，术前6h禁食，术后早期进食、进水；③避免或减少使用鼻胃管、尿管、引流管等[5]；④术前严格执行戒烟、戒酒，时间4周[6]；⑤心理干预，病人术前多存在恐惧、焦虑心理，术前访视要重点解除病人的疑虑，告知病人麻醉前和麻醉苏醒后注意事项，缓解病人术前焦虑、不安等负性心理。

1.3PACU准备 保持室温22～25℃，湿度50%～60%，检查呼吸机、监护仪、简易呼吸器、除颤仪等设备处于完好备用状态，备齐各种一次性物品，如吸氧面罩、吸痰管、口咽通气管、开口器、气管插管包、喉罩等。PACU各类药品应标识明确，分类管理，定期检查，确保药品无过期、无变质、标签无脱落，用后及时补充。

2 入PACU交接

病人手术结束后，麻醉医生和巡回护士共同将病人送入PACU并将病人的既往史、过敏史、手术的详细情况、病人随身携带的物品告知PACU医生及护士，完成病人交接。监测病人的血压、心率、呼吸、脉搏、血氧饱和度（pulse oxygen saturation,SpO2）、体温。

3 预防并发症

3.1 低体温 围术期意外低体温(inadvertent perioperative hypothermia，IPH)是指病人围术期非计划性核心体温＜36℃，临床上分为轻度IPH（核心温度34～36℃）、中度IPH（核心温度30～＜34℃）和重度IPH（核心温度30℃以下）[7]。轻度IPH可导致病人苏醒期延长及术后寒战、躁动等不良反应，严重时会发生心脑血管疾病，甚至可能引起凝血机制障碍、电解质紊乱、切口感染、肺部感染、机体免疫力降低等[8]。病人入PACU后如体温低于36℃，可给予加热毯等设备加温，当体温恢复至37℃后停用，同时密切观察体温变化。

3.2 低氧血症 大量文献报道，低氧血症是全身麻醉病人术后常见并发症之一。动脉血气分析氧分压＜60mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或SpO2＜90%即可诊断为低氧血症。低氧血症大多数是由于手术创伤、失血、麻醉药物作用、疼痛等因素造成的病人呼吸运动受限[9]，可诱发和加重麻醉手术后其他并发症，增加术后致残率和死亡率。如果术后发生持续低氧血症，可导致代谢紊乱、心律失常、神经认知功能障碍等[10]。早期可表现为血压增高、心率增快、呼吸急促（呼吸频率＞30/min)、嗜睡，晚期则可表现为低血压、心动过缓、呼吸浅慢、心力衰竭甚至呼吸、心搏骤停[11]。病人入PACU后应密切观察呼吸频率和节律，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，保证充足的氧供，同时监测血氧饱和度和生命体征，必要时进行血气分析。当病人出现低氧血症时，应立即寻找原因，给予针对性处理，及时纠正缺氧。

3.3 喉痉挛 多种因素导致喉部肌肉反射性痉挛收缩，使病人出现不同程度的呼吸困难，甚至完全性的气道梗阻[12]。喉痉挛按照严重程度可分为轻度、中度和重度。轻度喉痉挛表现为轻微吸气性喘鸣；中度喉痉挛在吸气和呼气时都可出现喉鸣；重度喉痉挛时表现为完全性上呼吸道梗阻。预防措施：①术前给予抗胆碱药，减少分泌物的形成；②及时清理呼吸道分泌物、胃内呕吐物、反流物；③严密监测病人生命体征，防止出现缺氧。

3.4 躁动 引起麻醉复苏期躁动原因很多，其中麻醉药物影响、手术切口疼痛、气管导管的刺激、导尿管的刺激、心理应激比例较高，此外与术前的焦虑状态、手术部位、病人年龄、文化程度、性格及社会背景密切相关[13]。全身麻醉复苏期躁动危害较大，可引起病人循环系统不稳定、气管痉挛、手术创面出血，严重者导致心脑血管意外的发生，也可因躁动而引起不良事件发生，如非计划拔管、坠床等[14]。躁动护理除常规护理措施外，基于康复外科护理理念措施有：①遵医嘱使用拮抗剂及催醒剂；②合理应用镇静镇痛药物；③及时拔除气管插管，减少不良刺激；④尽量减少尿管留置时间；⑤尽量减少吸痰次数。

3.5 疼痛护理《中国快速康复外科围术期管理专家共识(2016)》指出，手术后疼痛控制是ERAS管理中非常重要的环节。随着ERAS理念逐渐得到相关人员的重视和认可，多模式镇痛作为ERAS的重要组成部分，已被大家公认为缓解疼痛的最佳方案[15]，主要方式包括周围神经阻滞、硬膜外镇痛、病人自控镇痛、关节周围注射镇痛药物等[16]。良好的镇痛效果不但可以减少术后并发症的发生，维护较好的器官功能，还能提高病人的舒适度和满意度，有利于病人术后康复。

3.6 呼吸遗忘和呼吸抑制 呼吸遗忘多与使用阿片类镇痛药有关。呼吸抑制最先表现为呼吸节律不规则、呼吸频率减慢，继而出现外周性或中枢性呼吸抑制。病人入PACU后应观察病人的呼吸和意识状态，如病人意识模糊、自主呼吸差，可给予辅助呼吸。发现呼吸频率过低时应立即呼叫病人，嘱病人做一些简单动作来判断病人是否清醒，必要时给予纳美芬等拮抗药[17]。

4 特殊病人的管理

4.1 老年病人 随着我国老龄化进程加快，老年手术病人的比例越来越高。老年人因其生理特点，各系统器官功能逐渐减退，代偿能力逐渐降低，麻醉手术风险增加。PACU护士应全面了解病人手术和麻醉详细情况，询问病人的既往史和用药史，适当延长老年病人拔管前观察时间和PACU停留时间，确保病人围术期安全。

4.2 小儿病人 小儿病人呼吸系统尚未发育完全，分泌物较多，配合度较差，需特别注意保持患儿呼吸道通畅，及时清除分泌物，严格掌握拔管指证，防止低氧血症、呕吐、误吸、呼吸道梗阻等情况发生。床旁备小儿吸氧面罩、喉镜、气管导管、吸痰管等急救物品。

5 气管导管管理

研究证明，全身麻醉苏醒期1/3的并发症与呼吸和气道相关，并发症的发生主要与气管导管拔除操作有关[18]。严格掌握拔管的指证及方法，做好拔管前的准备，选取合适的拔管方式，拔管后严密观察病人呼吸情况，监测血氧饱和度，预防低氧血症。

6 小结

ERAS是随着医疗技术的发展以及医疗成本的增加于20世纪90年代初提出的理念[19]，它颠覆了传统的诊疗观念，以病人为中心，通过外科、麻醉、护理、营养、康复等多学科的合作，优化了手术前、手术中、手术后护理路径。术前对病人进行个体化的评估，实施个体化的术前准备，重视术前宣教和心理辅导，不常规留置胃管、尿管，避免不必要的灌肠，减轻病人的紧张和焦虑情绪。术中尽量选择微创的外科手术方式，减轻手术创伤，选用短效和不良反应小的麻醉药物，减少术后恶心、呕吐等副反应。根据病人手术情况，尽量不放置各种引流管，通过保温毯、加温输液等措施保暖，避免低体温，降低术后并发症发生率。麻醉苏醒期应全程保持呼吸道通畅，严格掌握拔除气管插管的指证及方法，及时清除呼吸道分泌物，预防呼吸道梗阻。术后采用多模式镇痛方法进行充分镇痛，合理运用各项护理措施，最大限度地减轻手术应激，预防术后并发症，提高病人舒适度和满意度，促进病人早日康复[20]。